近年来，乳腺癌发病率逐年递增，目前已成为中国女性第一大恶性肿瘤，严重威胁广大女性的生命健康。相关数据显示，我国每年约27万女性新诊断为乳腺癌，7万死于乳腺癌，发病率之高令人惶恐，我们该如何有效防治？

现代乳腺癌治疗已进入以分子分型为基础的分类治疗时代，不同亚型的患者其治疗效果及临床预后各有差异。随着大型临床试验结果的相继发布，乳腺癌手术、放疗等局部治疗以及化疗、内分泌和分子靶向等全身治疗策略不断完善，精确的掌握乳腺癌患者的分子分型有助于制定更加合理的局部及全身治疗策略，指导乳腺癌个体化治疗。 
 

图1. 我国发病前十位恶性肿瘤的构成比
 

长期的研究显示，与乳腺癌治疗、预后相关的主要因素有三方面，即肿瘤的组织学类型、分级和分期以及分子分型，其中后者在临床上的地位越来越重要。

一、乳腺癌的组织学分型

通过对乳腺癌组织切片的观察，可以将乳腺癌分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。 

1、非浸润性癌

即原位癌，是指癌细胞未突破导管基底膜（导管原位癌），或未突破末梢导管/腺泡基底膜（小叶原位癌）。非浸润癌属早期癌，其预后较好。

2、浸润性癌

是指癌细胞突破导管或者腺泡基底膜，已向间质浸润。临床上绝大多数乳腺癌属于浸润性癌。浸润性癌的预后差于非浸润性癌。

浸润性癌的类型很多，其中贼为多见的是浸润性导管癌，它的预后与分级相关。其他类型浸润性癌还有浸润性小叶癌、Paget病(湿疹样癌)、髓样癌、小管癌、黏液癌、浸润性乳头癌、化生性癌等。

浸润性癌的预后除与类型相关外，还须与分级和分期相结合来判断。

二、乳腺癌的分级与分期

乳腺癌的分级与分期是制定治疗方案和估计预后的重要参考，分级和分期越高，生存率越低。

1、组织学分级

浸润性导管癌可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。分级主要针对3个肿瘤特征进行评判：腺管结构、核的多形性和核分裂计数。应用1~3计分系统对每个因素进行独立的评估，将3组数值加在一起可得到3~9的积分结果。其相应的组织学级别判断标准如下：Ⅰ级（高分化）：3~5分；Ⅱ级（中分化）：6~7分；Ⅲ级（低分化）：8~9分。分级越低，预后越好；反之，预后差。

2、临床分期

乳腺癌常用的分期为TNM分期。T（Tumor）描述肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1-T4来表示。N（Lymph Node）描述区域淋巴结受累情况，未受累时，用N0 表示，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1-N3来表示；M（Metastasis）描述远处转移(通常是血道转移)情况，没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1。TNM分期越低，预后越好；反之，预后差。

三、乳腺癌的分子分型

分子分型是乳腺癌的贼新分类方法，在一定程度上，该分型是透过形态学改变的“现象”看到了分子变化的“本质”。该分型可用来准确地指导患者的临床治疗、预测其复发和转移风险，故在临床上越来越重要。

（一）乳腺癌分子分型的历史

图2.乳腺癌分子分型的历史
 

乳腺癌的分子亚型贼早是2000年由Perou等科学家，通过基因表达阵列分析而识别的。后来又有越来越多的研究，支持这种分型对治疗和预后判断的重要性。

他们总结出了乳腺癌的四种固有亚型（intrinsic subtypes）：Luminal A 型、Luminal B 型 、HER-2过表达型及基底样型。图2上部显示Perou等科学家当时发表的论文，目前引用超过一万次，图2右边是这篇论文的Figure1。文中以这种Heatmap方式来展示结果，在当年是很新鲜的。当然，现在这已是各类肿瘤研究的标配图。

11年后的2011年，在国际乳腺癌大会上，51名专家达成共识，建议使用由临床病理学标准而定义的分子分型，以替代比较昂贵的基因芯片分型法。临床病理学标准定义的亚型与固有亚型相似而不完全相同，但前者更具实用性。

由临床病理学标准而定义的分子分型，是利用免疫组化技术，检测雌激素受体（Estrogen Receptor，ER)、孕激素受体(Progesterone Receptor，PR)的表达，并检测人表皮生长因子受体2（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 ,HER2）过度表达和/或扩增及Ki-67标记指数，作为识别肿瘤亚型的手段。根据ER、PR、HER-2及Ki-67四个分子标记物的表达情况，将乳腺癌也分为四个类型：Luminal A 型、Luminal B 型 、HER-2阳性型及三阴型。

（二）由临床病理学标准而定义的各分子分型的判定标准及其临床特点

1、判定标准

（1）Luminal A型：ER+、PR+、HER2-、Ki67<14%。

（2）Luminal B型：可分为两种情况。一种为ER+、PR+、HER2-，Ki67指数增高；另一种为ER+、PR+、HER2+，Ki67为任何水平。

（3）HER-2阳性型：ER-、PR-，HER-2过表达或扩增。

（4）三阴型：ER-、PR-、HER2-。三阴型乳腺癌和基底样型乳腺癌有近80%的重合。

 ER、PR和HER2的检测已有相应的指南或规定。
 

图3. 乳腺癌各分子亚型的特点 
 

2、临床特点

乳腺癌分子分型中贼重要的分子是激素受体。三分之二的乳腺癌表达ER和PR，这类乳腺癌可采用激素或内分泌治疗（如使用雌激素拮抗剂Tamoxifen）。

第二重要的分子是HER-2。在激素受体阳性的乳腺癌中，HER-2阴性者预后好；HER-2阳性者预后次好。激素受体阴性的HER-2过表达型乳腺癌，预后相对较差，但这类患者可以使用赫赛汀进行靶向治疗。

赫赛汀是一种能特异性阻断HER-2信号通路的人源化单克隆抗体，可以阻止癌细胞的生长。激素受体阴性，且HER-2阴性的病例统称为三阴型乳腺癌。

三阴型乳腺癌占比10-15%，预后很差，容易复发，5年生存率只有15%，患者以年轻女性为多，目前还没有特别有效的靶向治疗手段。2015年因乳腺癌去世的年轻歌手姚贝娜就是三阴型患者，去世时才33岁。

下表了总结乳腺癌各亚型的定义和治疗策略。

表. 2011年国际乳腺癌大会专家组共识

虽然乳腺癌发病率越来越高，但是死亡率还是受到了较好的控制。从2000年到2011年，中国乳腺癌每年发病率增长速度平均是3.9%，死亡率的年增长却只有1.1%，而美国的乳腺癌死亡率自上个世纪九十年代达到高峰，至今已下降了30%。

有效的治疗方式降低了乳腺癌的死亡率，在规范治疗的前提下，目前大约三分之二的乳腺癌病人可以完全治愈，三分之一会出现复发转移。随着乳腺癌精准分型及分子靶向治疗的推广和普及，目前乳腺癌治疗方式越来越趋向于精确化、个体化前提下的综合治疗，不同的病人有着不同的治疗方案。基因解码对每一个乳腺癌病人进行‘量体裁衣’个体化精准治疗模式，希望在获得贼大疗效的同时，贼小化副作用，这将是我们要实现的目标。