核心穿刺活检相关的乳腺癌播种 |
术前诊断已成为乳腺癌治疗的标准。由于努力进行筛查策略，乳腺癌在早期得到更频繁的诊断。这导致了一系列核心针穿刺活检技术的发展。当发现乳腺病变时，这些微创方法可在手术前确定组织学诊断。其他优点包括降低成本，在最终手术中增加明确边缘的可能性，与手术活检相比缩短了手术时间，以及使患者有更多机会参与自己的治疗决策的机会。几十年来，细针穿刺细胞学检查一直是首选方法，但该技术的主要局限性在于高采样率和无法确定侵袭性。与细针穿刺细胞学相比，芯针活检提供了更准确的诊断，具有更高的灵敏度和特异性。最后，芯针活检还提供了预后信息，这对于确定主要的全身治疗是必不可少的。近年来，术前乳腺癌诊断的增加与立体定向针芯活检的引入和超声引导芯活检的增加使用有关，但以细针穿刺细胞学为代价。通常使用11到14号针头来获取组织以进行诊断和肿瘤标记物研究。使用的核心针头活检的类型与病变的特征，位置和大小，进行活检的放射科医生或外科医生的经验和选择以及医院资源有关。针头活检后恶性播种的病例报告已在几种肿瘤中进行了报道。
同样在乳腺中，在经过不同的诊断性针头手术后，在外科切除标本上，沿针道上皮的良性和恶性细胞的上皮移位已有多种报道。这些包括细针穿刺，针局部切除活检和大规格针芯活检。病理学家已经定义了组织学标准，以诊断上皮细胞的移位和继针刺程序之后的改变。但是，目前尚不清楚这种接种相对于单个乳腺癌患者的结局有什么临床意义，以及哪些危险因素与核心针穿刺活检后的乳腺癌接种有关。
本文系统地回顾了有关以下方面的可用数据：BC患者在进行核心针穿刺活检后上皮细胞移位的预后和临床意义，以及针迹上细胞移位的相关危险因素。
利用在线数据库，肿瘤基因检测网在1900年至2008年之间进行了文献检索，以鉴定所有已发表的报告，这些报告涉及肿瘤细胞的播种与针芯活检相关的移位，以进行诊断工作。可疑的乳腺异常。文章的搜索策略以各种组合方式包括以下关键字：细胞接种；细胞移位针芯活检超声引导下的活检立体定向活检自动枪活检真空辅助活检；风险局部复发；生存和转移。如果通过这些标准确定的报告引用了最初搜索中未发现的其他论文，则在与主要问题相关时也将对它们进行审查。通过咨询评论文章和乳腺癌会议论文集对搜索进行了补充。
为了包括在本评价中，研究必须以英语或法语撰写，必须与乳腺病变相关，包含有关诊断针头手术类型的数据，并提供有关如何评估上皮移位或结果的比较数据的信息。在接受或未接受术前核心针穿刺活检的患者中。针芯活检的类型包括自动枪芯针活检和真空辅助针芯活检，无论是否由图像引导。临床结果数据至少包括以下终点之一：局部复发，无复发生存，总体生存和前哨淋巴结转移。还收集了以下混杂因素：穿刺针芯活检和手术之间的延迟，穿刺针的时间，穿刺过程的持续时间，肿瘤大小，肿瘤组织学类型，浸润性小叶癌，原位导管癌和小叶原位癌，肿瘤边缘，肿瘤等级，淋巴管浸润，手术类型以及辅助治疗类型。由于芯针活检现在是筛查发现或可触及的乳房异常的首选诊断工具，仅使用细针穿刺细胞学评估上皮细胞移位的研究被排除在外。肿瘤基因检测网排除了在动物模型中进行的研究，并报告了有关术前针头定位相关风险的报告，但根本没有提供有关所用核心针头手术类型的信息。
肿瘤基因检测网使用关键词检索了877个摘要。发现834与该主题无关。从其余摘要中选择了44篇全文论文。然后，肿瘤基因检测网排除了11项研究，这些研究仅针对人类动物的细针穿刺细胞学研究了上皮细胞接种，七个案例报告研究，7个设计不相关的研究和4个评论文章或社论。最后，肿瘤基因检测网保留了15个研究。其中，有九名评估了与芯针活检相关的上皮细胞播种率和六位评估了穿刺活检对结局终点的影响。肿瘤基因检测网评估了方法，研究人群的特征，混杂的危险因素以及其余15项研究的结果。
肿瘤基因检测网没有发现随机试验。发现了三项前瞻性试验。在两项研究中，只有部分设计是前瞻性的，十项研究被其作者描述为回顾性研究。在评估与核心针穿刺活检相关的上皮细胞移位的9项研究中，有6项专门研究了沿针迹的上皮细胞移位率。两项研究使用了在针头轨道上替代细胞接种的终点。前八项研究评估了连续进行BC穿刺活检的BC患者的上皮细胞移位率，总计874例患者。另外，一项研究观察了在一个大型回顾性数据库中收集的53例乳房切除标本中与53例沿针迹上皮细胞移位相关的良性或恶性病变的类型。三项研究未提及手术治疗的细节。所有研究均提供了有关BC组织学的详细信息。在一项研究中，仅在四份报告中指出了肿瘤预后因素的详细信息，在三份报告中指出了肿瘤分级，在三份报告中指出了淋巴侵袭，在浸润成分中发现了DCIS的数量。
六项研究针对的是与未接受针刺活检的患者相比，未接受针刺活检对患者结局的影响。在这些研究中评估的结局终点包括四项研究中的局部复发率或无复发生存率，一项中的局部复发率和总体生存率以及前哨发生率两项研究中淋巴结转移。这些患者总共包括4442名乳腺癌患者。在这些研究中的四项中，将接受各种术前穿刺活检的患者与未进行术中穿刺活检的患者进行了比较。在两项研究中，对照组由未进行术前核心穿刺活检的患者进行了针局部切除活检。列出了平均随访数据，预后因素和辅助治疗的详细信息。
回顾性研究显示，在核心穿刺活检的大小和类型上存在很大的异质性。同样，针通过的中位数在1到24之间变化。在三项研究中，获得的岩心样品的平均数在5至14之间，但在其他12种研究中没有详细说明。在一些研究中，使用了不同的针头尺寸和针刺程序，无论是否采用图像引导，以及哪些患者接受了各种手术都不详细。在提供这些数据的11项研究中，肿瘤基因检测网总共保留了214例接受大规格真空辅助核心针穿刺活检的患者，以及总共918例接受了图像引导的患者14针芯活检。只有八项研究提供了从核心针穿刺活检到手术治疗之间的时间的数据。
大多数研究提供了针迹识别的病理学定义。然而，在一项研究中，仅进行了双重病理评估。针迹识别率在34％和100％之间变化。在150/667例患者中发现了手术切除标本上的恶性肿瘤细胞移位到7/11。发现一些危险因素与细胞移位有关。其中包括：穿刺针芯活检和手术切除之间的间隔。发现，CNB和手术切除之间的短暂间隔增加了检测到移位细胞的风险。他们指出，在无肿瘤移位的情况下，中位间隔为17天，在肿瘤移位最小的情况下为14天，而对于广泛肿瘤的情况为10天肿瘤移位；病变的组织学类型。管针刺程序的类型如何，细胞移位主要发生在乳头状病变中。这些乳头状病变包括以下病变中的至少一种：单纯的导管内乳头状瘤，导管内乳头状瘤与导管原位癌，微乳头状DCIS，乳头状DCIS和浸润性癌。与浸润性导管癌和浸润性小叶癌患者相比，DCIS患者更常使用阳性洗芯材料。另一方面，描述与浸润性导管癌相关的上皮移位率比单纯的DCIS高。穿刺次数，穿刺针的类型和大小以及手术时间与恶性细胞移位的频率较高没有显着相关性。
肿瘤基因检测网收集了四份报告，总共1885例患者，这些患者解决了术前核心针穿刺活检并采用各种设计和方法通过乳腺保守手术和放射疗法治疗的患者的局部复发问题。这些研究发现，术前诊断性穿刺活检或切除活检的患者在局部复发率方面无显着差异。中位随访时间从29.7个月到78个月不等。核心穿刺活检组的局部复发率在1.1％至3.7％之间，切除活检组的局部复发率在2.1％至10.3％之间。有两份报告评估了用于获取活检标本的技术是否影响前哨淋巴结转移的发生率。对年龄，肿瘤大小和肿瘤等级进行校正后，通过大规格针芯活检诊断出癌症的患者前哨淋巴结转移的发生率更高，比经切除活检确诊的患者要多。接受术前乳房活检的患者前哨淋巴结转移的风险增加了1.37倍。此外，在进行亚组分析后，术前活检与前哨淋巴结隐匿，仅通过免疫组织化学检测到的微小转移的风险增加没有相关性。
只有一项研究评估了总体生存数据。接受术前活检的患者没有死亡，而没有术前活检的患者的死亡率为4.7％。在乳房中，在进行大规格针芯活检后，在对手术标本进行组织学评估时，已经很好地认识到移位的肿瘤细胞的存在的诊断陷阱。这项系统评价的首要目的是评估乳腺癌患者在进行核心针穿刺活检后上皮移位的临床意义。据估计，在1988年至1999年之间，美国每千名女性中有6.26人每年进行乳房活检。尽管术前核心活检越来越多，但肿瘤基因检测网无法找到一项随机的研究。此外，研究涉及的患者数量通常很小，混杂因素不同，病例和对照组的选择，替代测量终点，以及评估上皮细胞移位的方法。
尽管如此，在七项采用类似方法的回顾性研究中，即在手术标本上确定了针迹的那些研究中，在进行大规格针芯活检后，有22％的患者发生了恶性上皮移位。另一项使用穿刺活检后立即获得的洗芯材料进行细胞学检查的研究表明，在65％的病例中存在恶性或非典型/可疑细胞。这种差异可能是由于使用芯洗作为针刺播种的替代品时高估了，或者是由于使用针道播种的组织学检查而低估了。确实，这些研究中的某些可能未能检测到单个肿瘤细胞或一小组恶性细胞，因为在七项研究中的五项中，没有报告分析多少切片进行广泛的组织学检查的数据。这表明在常规的组织学检查中，针道播种的频率被低估了。尽管芯针活检后肿瘤细胞移位并非罕见，但所有这些审查的数据表明，其真实发生率非常难以确定。
关于在各种组织学肿瘤类型之间观察到的细胞置换率差异存在矛盾的结果。在最大的研究中，进行了详细的组织学分析，发现浸润性导管癌比浸润性小叶癌更常发现肿瘤移位。在该系列中，在真空辅助乳房活检的情况下原位诊断为导管癌的情况下，恶性细胞移位率为14％。使用相同的进针程序。这种差异的可能解释是，研究中真空辅助乳房活检和切除活检之间的中位时间间隔更长。另一方面，在回顾性报道53例上皮细胞移位中，作者指出，它主要发生在导管癌原位相关的乳头状病变中。
已经提出，与更大尺寸的芯针活检相关的更广泛的医源性肿瘤处理成倍增加了肿瘤播种的风险。没有审查的研究提供足够的力量来确定针头大小是否是上皮移位的重要危险因素。两项使用大型真空辅助乳房活检的研究仅发现无恶性上皮移位。另一报告指出，与针头大小无关，肿瘤细胞移位的发生率相似。此外，大多数已审查的研究都描述了在穿刺针芯活检期间的多次通过。这意味着在每次通过中，针都必须穿过肿瘤才能获得诊断材料。怀疑多次通行是与14口径自动枪活检相关的上皮移位率更高的原因。尽管这种关系可能存在，但由于针通道无法恢复组织或仅取回血液经常无法记录，因此无法将针通道的数量与获得的芯数相关联。最后，没有进行回顾性研究来确定多次穿刺技术与单次穿刺技术的优点，也没有比较不同针头尺寸的研究。
过去，在乳腺癌手术和细针穿刺细胞学检查中，恶性乳房细胞的播种一直是人们关注的问题。对接受细针穿刺细胞学检查程序的患者的研究没有发现证据表明细针穿刺对乳腺癌的诊断会对结果产生不利影响。在1992年率先报告了在进行乳房核心活检后出现恶性乳房细胞播种的病例。自那时以来，已描述了保守手术，改良的根治性乳房切除术和保留皮肤的乳房切除术后，有7例可能由芯针活检引起的局部复发病例。在这篇综述中，肿瘤基因检测网没有发现术前核心穿刺活检后接受保守手术和放射治疗的患者发生局部复发的风险增加。然而，如前所述，这些综述性研究存在方法学缺陷，包括病例和对照之间在以下预后因素方面的差异：肿瘤大小，年龄，激素受体状态和组织学等级以及术后辅助治疗。术前进行核心穿刺活检的患者与未进行中位随访的患者分别在78个月和71个月的随访中，局部复发率没有差异。作者未提供有关BC组织学和阳性切缘的信息。术前活检的患者中无死亡发生，而术前无活检的患者死亡率为4.7％。正如这些作者所认识的，由于事件数量少，术前核心针穿刺活检患者存活率的提高几乎可以肯定是无关紧要的。
针对经历局部复发的患者，在33例患者中的3例中，在细针抽吸和线局部切除后发现了移位的肿瘤细胞。三名患者均未接受放射治疗。正如一位作者提到的那样，要明确地将乳腺癌的局部复发归因于从针迹播种，就必须在核心针头活检组中证明针迹被留下，然后证明了癌细胞的微观证据。核心穿刺活检后没有针对局部复发的研究提及此信息。此外，在两项研究中，将术前进行中心针穿刺活检的患者与接受针头局部切除术的患者进行了比较，这也可能与上皮移位有关。因此，仍然存在以下问题：是否存在局部复发风险的增加，是由于方法学问题，放射治疗在控制最小播种上的作用，宿主免疫反应还是与乳腺癌分子生物学相关的其他未知机制所致细胞及其环境。
一些作者建议在乳腺癌手术中常规切除针迹。然而，由于美容原因，在乳房保守手术中这几乎是不可行的，并且没有经过审查的研究提供足够的，有说服力的数据来维持该建议作为常规程序。这篇综述中没有研究包括穿刺活检后接受乳房切除术的患者。即使这样，也可以接受的是，在乳房切除术的情况下，通常会切除任何移位的肿瘤细胞簇以及针迹本身，从而将局部复发的风险降到最低。保留皮肤的乳房切除术的情况可能有所不同，因为有时仍可能在上覆的皮瓣中发生播种。肿瘤细胞向邻近针迹的淋巴和血管空间的移位提出了在核心穿刺活检后肿瘤细胞全身性传播的可能性的问题。然而，由于手术本身可能会影响肿瘤细胞移位和肿瘤细胞扩散，因此将恶性肿瘤细胞移位仅归因于核心针头活检变得复杂。最近，已经显示出，使用逆转录和细胞角蛋白聚合酶链反应技术，在所有患者中均存在手术前的循环上皮细胞。在术后3至4天内，尽管完全切除了具有游离边缘的肿瘤，但在85％的病例中，它增加了1000倍。此外，尽管预后意义尚不清楚，但一些作者描述了接受手术肿瘤治疗的乳腺癌妇女术前和围手术期血液和骨髓中是否存在循环性恶性细胞。就肿瘤基因检测网所知，术前没有描述循环肿瘤细胞的作者将此发现与术前穿刺活检相关联。此外，血液中肿瘤细胞的存在并不一定表明会发生转移。迄今为止，使上皮细胞在转移部位生长的条件目前尚不清楚，但无疑包括适合肿瘤细胞生长的微环境，以及用于新血管的发育。
已有几位作者报告了在针头或手术后乳房，上皮细胞良性或恶性转移到腋窝淋巴结的风险，但尚不清楚这一发现对预后的影响。然而，简单地发现前哨淋巴结中的恶性细胞并不一定意味着在转移的附近存在转移。由于术前诊断已成为乳腺癌管理的标准，目前尚无一项在临床上评估活检后再行手术切除与仅手术切除相对照的随机对照研究在伦理上和医学上均不可行。肿瘤基因检测网主张，针对针芯活检后上皮细胞移位的预后意义的研究应考虑以下混杂因素：成像异常的类型，所用针的类型和大小，时间间隔针头手术和切除活检之间的距离，针头经过的次数，针头手术的长度，肿瘤的组织学类型，是否存在浸润，肿瘤的大小和等级以及切缘的状态手术切除。
该评价的可用证据不能为个别患者显着确定与针头医源性播种相关的发病率增加。然而，根据与芯针活检相关的上皮细胞移位的相对较高的频率，不排除局部复发和转移性扩散的理论风险。因此，在通过连续穿刺活检诊断出的乳腺癌患者的连续监测过程中，尤其是那些未接受辅助放疗的乳腺癌患者，应始终牢记这种风险。因此，肿瘤基因检测网得出的结论是，除非在较大的前瞻性适当分层研究中证明核心活检对存活率有负面影响，否则其对跨学科和患者共享治疗决策的益处大于其潜在风险。
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