自闭症谱系障碍诊断到基因检测 |
自闭症谱系障碍是一组异质性疾病，其特征是口头和非语言交流方面的持续困难损害了社会功能。理想情况下，自闭症的临床诊断是通过多学科团队评估获得的，其中包括对发展史的评估；言语，语言和智力能力；和教育或职业素养。但是，这些“黄金标准诊断工具”由于它们费力，昂贵且资源密集，因此尚未在社区实践中广泛采用。“大约5-15％的ASD患者具有可识别的遗传病因，对应于已知的染色体重排或单基因疾病；此外，在5-10％的特发性ASD病例中观察到罕见的新生或遗传拷贝数变异。”五个专业组织颁布了与ASD基因检测相关的建议，分为三类：核型和脆性X检测染色体微阵列作为第一级测试，以及临床医师可自行决定要订购上述三种测试中的哪一种。由于可用的测试选项，保险范围和父母的测试动机的差异，ASD的基因测试变得更加复杂。在2012年的一项定性研究中，尽管已有超过十年的临床测试可用，但大多数父母从未听说过ASD基因测试。在另一项研究中，有60％的ASD儿童父母报告说不建议进行基因检测。这些发现表明，许多提供者没有遵守专业建议，也没有与患者讨论基因检测。当他们这样做时，所提供的测试就不一致了。很少有研究探索父母的经验和对ASD患者进行基因检测的兴趣，或对照顾ASD患者的不同临床专家的看法。本文报告了一项实证研究，该研究考察了父母通过ASD基因测试的多种途径获得的经验以及家庭在此过程中面临的挑战。肿瘤基因检测网还检查了提供者对专业建议的看法，以及他们关于是否对其ASD患者进行基因检测的决定。
父母中至少有一个被诊断患有自闭症的孩子有资格参加访谈，以获取他们进行自闭症基因检测的经验。父母是通过两种方式招募的。首先，在西雅图华盛顿大学人类发展与残疾中心自闭症遗传学诊所预定孩子之前，将邀请信邮寄给父母。然后，这些家庭在其最初的遗传学诊所就诊时就接受了调查，并获得了有关该研究的其他信息。其次，通过两个列表服务招募了父母，这些列表服务是自闭症家庭的讨论论坛：华盛顿有效的自闭症家庭，这是一个由非营利组织组成的非营利组织，由家庭为有自闭症儿童的家庭建立，以及为一家大公司雇用的父母提供的自闭症信息交换服务。名单服务成员或经理发布了有关该研究的信息，并且有兴趣参与的父母被邀请直接与研究小组联系。共有14个家庭参加，六个家庭是通过UW-CHDD自闭症遗传学诊所招募的。主要作者观察了一次遗传学门诊，并在获准的情况下为这六个家庭中的每个家庭进行了记录，并邀请其家庭成员参加随访。接受了三个。通过列表服务还招募了另外8个父母。
如果医疗保健提供者参与了自闭症儿童的诊断和护理，则邀请他们参加，其中包括遗传学家，神经科医生，心理学家，精神病学家，通才和发育儿科医生以及遗传咨询师。肿瘤基因检测网使用自闭症，华盛顿州和诊断一词进行了Google搜索，以找出普吉特海湾地区具有进行儿童自闭症诊断测试专业知识的提供者。多数提供者是从“自闭症说起”家庭资源网站确定的。列出了普吉特海湾地区的14个诊断中心，这些中心提供华盛顿州自闭症的大部分诊断服务。在第一轮提供者访谈之后，使用滚雪球采样技术来识别和招募其他提供者，直到获得了不同的观点和学科。总共邀请了23位提供者参加，其中15位同意了。所有受访者都参与了自闭症诊断基因检测。询问父母有关他们进行ASD基因测试的经验，包括过程，寻求测试的动机，决策以及整体的想法和感受。向提供者询问其设施中的基因检测程序，有关基因检测的个人观点和做法，基因检测的潜在影响，与家人的沟通以及返回结果。所有采访都被录音，转录和取消标识。在验证了笔录的准确性之后，销毁了录音。该研究得到华盛顿大学机构审查委员会的批准，所有参与者均签署了书面同意书。
对11个家庭和15个提供者的访谈完成了。从遗传学临床观察记录中摘录了三个未参加访谈的家庭报告的数据。主要作者亲自或通过电话于2012年12月至2014年2月进行了访谈，访谈时间为5至45分钟或16至75分钟。访谈时间的长短与是否为家庭提供检测直接相关；大多数问题都集中在测试体验上，因此，如果不进行测试，则访谈会提早结束。提供者的采访时长因基因测试的经验水平不同而异。肿瘤基因检测网采用内容和主题网络分析来解决研究问题。两位作者独立编码的3个提供商和四个家庭的访谈和审查的成绩单达成一致意见分歧时出现的代码开发码本。然后由作者使用Dedoose软件对所有记录进行编码。通过反复的过程，对编码数据进行了分析，以确定主要主题及其相互之间的联系；然后，与研究小组讨论了13种方法，以进一步完善和综合这些概念以组织主题。
该研究的患者年龄在2至35岁之间，居住在华盛顿州，具有ASD的临床诊断，并接受了不同的检查。男10例，女4例。接受采访的11位父母主要是白人，接受母亲采访的比例为10/11。在接受采访的15位提供者中，有4位是心理学家/精神科医生，4位儿科医生，3位遗传学家，2位神经病学家和2位遗传咨询师。家人和提供者介绍了ASD基因测试的广泛经验，在此肿瘤基因检测网将其总结为一个三步过程。第1步是ASD的临床诊断，可以由一个或多个提供者，单独练习或作为团队成员进行。第2步是基因测试的潜在报价。对于那些提供的测试，步骤3涉及父母是否继续进行测试的决定。尽管该过程看似简单，但父母和提供者描述了导致多种测试途径的障碍和复杂性。
ASD可通过多种提供商和各种设置进行诊断，最常见的是在大型三级中心。一位提供者指出：“大多数儿科医生都不会对自闭症做出诊断。大多数儿科医生，绝大多数是指第三级中心。提供者可以独立工作，也可以作为多学科团队的一部分。通常会向提供自闭症诊断的家庭提供一系列建议，包括医疗，教育，行为疗法社区资源。一位医疗服务提供者解释说：“在自闭症患者中，肿瘤基因检测网可以寻求诊断评估……而最终得到的是15件事清单。在肿瘤基因检测网的研究中，没有为三个家庭提供基因检测。第四个家庭在最初不提供时，要求他们的发育儿科医生进行基因检测。一些家庭描述了关于不同疗法的选择，转介给专家或进行的测试，但这些不包括基因测试。其他父母将基因测试描述为许多选择之一，对自闭症作出诊断后下一步应采取的措施几乎没有指导。一位家长说，“他们被给予三环活页夹和一些书本建议，并被告知要找到一个ABA提供者”。
该途径的第二步是为家庭提供基因检测。可向家庭提供不同或多次的基因检测。四名患者分别接受了两次基因检测。由于技术的发展，新提供者的引入或患者其他问题的发展，可能会提供其他测试。例如，当他们的成年子女在诊断后很多年出现严重的行为问题时，家庭2参观了UW-CHDD自闭症诊所。其他家庭在诊断时未提供基因检测，但后来提供了检测。提供者对一些家庭进行了基因检测，他们诊断了他们的孩子，而另一些家庭则被转介给专家考虑进行基因检测。许多类型的提供程序都命令对ASD进行基因测试。认为检测会有所帮助，但自己无法下令进行基因检测的提供者将患者转介给合适的提供者。通过UW-CHDD诊所招募的家庭被转至医学遗传学诊所，以讨论订购基因检测的问题。其他提供者也很乐意自己订购测试。一位发育儿科医生说：“遗传学家不需要看到那些负面的信息……我正在通过对建议的足够了解，订购测试以及是否为负面信息来为系统提供服务”。
但是，发育儿科医生并不总是提供基因检测。这个专业涉及肿瘤基因检测网采访的五个家庭的照顾，但只有三个家庭讨论了基因检测。家庭8与发育儿科医生讨论了基因测试，但只有在父母询问测试并表示对复发风险表示关注之后，家庭8才进行。家庭5与一名发育儿科医生讨论了基因检测，并在他们最初诊断后数年进行了染色体检测。当他们的孩子第一次被诊断出时，家庭14与发育儿科医生讨论了基因测试，并且由于难以获得血液样本而决定不进行测试。多年后，他们再次与神经科医生讨论了这个问题，因为他们的孩子将被镇静用于其他检查，肿瘤基因检测网研究中的某些提供者通常会将ASD患者转介至遗传学诊所，而其他一些提供者则仅在某些情况下。权衡因素包括提供者对订购和解释测试的舒适度，家庭遗传学诊所的可及性以及与遗传学提供者的等待时间。许多提供者表示，他们会根据是否存在临床特征，逐例转介ASD患者进行基因检测。自闭症。一位发育儿科医生解释说：
有两种不同的策略-我不能说肿瘤基因检测网有一致的方法。如果我看到一个孩子有很多危险因素，畸形特征，异常的头部大小，异常的家族病史，那么我更愿意将那个孩子送到遗传学家那里，以确定进行遗传评估的最经济有效的方法。总体而言，在15位医疗服务提供者中，有12位提到使用独立的危险因素作为筛查患者进行基因检测的主要方法。一位发育儿科医生说：“肿瘤基因检测网总是被告知，孩子的发育延迟越严重，您找到遗传病因的可能性就越大，我仍然相信这是真的”。提供者还指出，由于诊断ASD涉及的学科多种多样，因此没有所有提供者都遵循的单一指南总结了提供商引用的指南的不同建议。关于ACMG建议为所有诊断为ASD的患者提供CMA测试的建议，一位遗传学家指出：“因此，我想给他们一个选择，如果肿瘤基因检测网不愿为患者提供治疗标准，我将受到批评。家庭认为这不符合他们的最大利益，或者他们不能容忍可能来自那里的信息”。
肿瘤基因检测网发现医疗专业人士几乎没有就什么构成护理标准达成共识。尽管有12位提供者表示有义务遵守ACMG指南，但一位遗传学家表示：我有点被国家标准所操纵，因为这是护理标准，因为我不确定它是否真的影响管理。我不确定我是否同意该声明，也不确定我的立场—我个人的观点是，尽可能多地了解某事是很好的，如果这需要您不能提供的信息目前的解释是，我对此表示满意，但我知道患者及其家人并不总是同一想法。一位发展儿科医生说：“我对肿瘤基因检测网提出建议的强烈程度或含糊程度感到下意识地想到了很多事情”。一位心理学家简单地说：“我认为遵守准则的背景率很低”。
在给定中心的提供者之间，在遵循哪些指南或如何最好地将建议转化为机构规程方面可能存在分歧。许多人质疑在ASD中使用的不同基因测试的效用，并表示他们在等待家族进行基因评估之前就在等待更好的测试。一位遗传咨询师解释说：我很幸运能够去与神经发育/自闭症诊所的提供者见面，作为他们与自闭症，基因测试有关的对话的一部分，以及去年发表的关于基因测试建议的论文在这群患者中应该看起来像。听到这些提供者谈论他们的测试方法真的很有趣，因为他们中的许多人确实质疑该人群中测试的价值……这意味着这种染色体微阵列测试的2,000美元可能会给您答案，也可能不会给您答案。一位心理学家似乎感到沮丧，“肿瘤基因检测网准备在黄金时间准备就绪之前将其推进临床部署”。一位遗传学家意识到心理学家对这种测试的看法，他说：“我认为[心理学家]基本上对基因测试感到不舒服，而且我认为他们-许多人仍然认为它纯粹是在遗传学中。研究领域”提供者认识到，虽然测试可能具有社会价值，但它对单个家庭可能没有价值。正如一位心理学家所说：“相对于对家庭最有帮助的做法，这更有利于推动科学发展。因此，有一些临床用途，但仅限于一小部分患有自闭症的孩子”
该途径的最后一步是完成基因测试。六个家庭未完成测试；其中，三个从未提供测试。八个家庭已完成测试，但其中两个家庭拒绝参加后续采访，其中一个从未参加收到了他们的结果，人收到了积极的结果。结果为阳性的孩子的染色体15q11.2-13.1有重复。对于那个家庭，了解孩子自闭症的遗传基础很有帮助。他们加入了具有相同遗传状况的儿童父母的支持小组，现在知道与该综合征相关的某些医疗状况，应避免的药物以及专门为这些儿童提供服务的临床医生。三个家庭选择在诊断后不进行测试，主要是因为他们的保险无法支付费用。一个家庭与他们的护士从业人员讨论了基因测试，并被转诊到医学遗传学领域，但是保险公司拒绝承保，因此他们通过一项研究进行了基因测试。但是，研究方案未包括将结果返回给参与者。提供者还注意到与保险公司的困难。提供商4说：“似乎大多数保险计划都在越来越多地拒绝为微阵列付款的请求。肿瘤基因检测网这里的实验室执行了一项政策，除非获得预授权，否则他们将不会继续进行测试。”一些保险公司仍特别认为它是调查性的，因此不会为此付费。”缺乏保险支持向提供者传达了有关测试目的或价值的信息：“这些测试的资金，最近收紧了很多，这迫使我重新考虑它的价值。”
虽然ACMG指南的状态，大家谁被诊断为患有自闭症应提供的遗传评估，其他指导方针提供不同的建议。因此，毫不奇怪，肿瘤基因检测网的提供者和家长访谈描述了基因测试方法中的巨大差异，包括是否提供或讨论了测试。没有两个家庭一定会有相同的经历，因为每个患者的旅程取决于谁进行初诊，在哪里看，提供什么，他们拥有什么样的保险，他们提出的问题以及他们的症状的性质。提供者之间在何时提供什么测试方面缺乏共识，可能是由于专业准则的差异，以及对福利的相对权重与时间，费用和家庭负担相比的一系列意见。在肿瘤基因检测网研究的五个家庭中，有四个进行基因检测，结果对孩子的状况没有影响。一个家庭收到了可提供临床指导的积极结果。尽管数量很少，但肿瘤基因检测网的数据大致与Schaefer和Mendelsohn报告的在ASD患者中识别特定病因的比率为6-15％。
即使在基因检测指向儿童自闭症病因的极少数情况下，由于缺乏明确的治疗方法或大多数基因检测结果的影响，有关ASD的基因检测在临床上的实用性仍然存在疑问。肿瘤基因检测网提供者的访谈表明，仍然存在临床实用性的问题，这与在提供何种基因检测以及遵循哪些指南方面缺乏共识保持一致。肿瘤基因检测网的访谈表明，许多提供者选择不向家庭提供检测，并且许多家庭不知道基因检测的选择。在肿瘤基因检测网研究的父母中，有六个没有获得基因检测，还有三个从未提供过或未与提供者讨论过遗传检测。肿瘤基因检测网的发现与以前的研究一致，表明大多数患有ASD的孩子的父母不知道基因测试的选择。所得到的不一致实践已经产生了一些供应商之间的担忧。“了解和改善向ASD患者转介遗传服务的需求变得越来越紧迫。”
肿瘤基因检测网的数据表明，测试决策主要受提供者的影响，其次受到保险公司的影响。后一种观察结果与ASD基因检测覆盖率差的文献一致。访谈还表明，缺乏保险可能会阻止提供者订购测试产品，并对此类测试的临床实用性提出疑问。更好的保险覆盖范围可能会导致更多的测试，即使存在测试效用问题，其他国家也是如此。例如，法国对测试建议的更高的遵守被归因于免费获得护理。应该注意肿瘤基因检测网研究的普遍性的局限性。肿瘤基因检测网的研究包括有目的的父母样本，这些父母要么寻求遗传学咨询，要么活跃于在线支持小组，这些都在华盛顿州，那里的自闭症诊断服务主要在14个诊断中心提供。从西澳大学自闭症遗传学诊所招募的六个家庭往往有较大的孩子，并由一位医学遗传学家转介研究，因此，他们的经历可能会受到该提供者的观点的特别影响。为了解决这个问题，肿瘤基因检测网扩大了从列表服务的招募范围，使人员更加多样化。另一个局限性是肿瘤基因检测网没有从家庭或提供者那里获得关于亚诊断或智力障碍的信息。由于肿瘤基因检测网没有区分诊断，因此肿瘤基因检测网无法评估这是否会对测试途径产生影响。肿瘤基因检测网的父母样本大多是白人，并且有资源寻求帮助，因此不能代表患有自闭症的父母。然而，父母描述了各种各样的经验，可能适用于许多自闭症儿童的父母。肿瘤基因检测网的提供者样本由15位受访者组成，代表了诊断ASD的所有专业，普吉特海湾地区合格的提供者中有65％的回复率，因此很可能代表该大都市地区提供者的观点。
肿瘤基因检测网的研究是探索性的，涉及普吉特海湾地区的少数父母和提供者。进一步调查更广泛，更具代表性的家庭群体以及该国其他地区提供者的经验将是有帮助的。但是，肿瘤基因检测网的数据表明，从诊断ASD到进行基因检测的途径非常复杂，家庭难以协商。但是，目前尚不清楚该过程是否应包括促进ASD的常规基因检测。有关基因测试的指导方针不一致。鉴于某些指导原则已于9年前发布，某些不一致之处可能反映了技术的快速变化。家庭报告的不同经历和提供者报告的不同观点表明，也缺乏明确的护理标准。
展望未来，医疗服务提供者应意识到有关测试的临床效用和保险范围限制的不同观点。理想情况下，鉴于肿瘤基因检测网研究中提到的实践差异，政策制定者应重新审视政策，以明确基因检测的目的，促进就ASD中基因检测的适当用途达成共识，并为父母提供平衡而全面的信息。召集利益相关者的工作，以讨论不同测试方法的利弊是有帮助的。这种方法不一定会为ASD患者的基因检测提供统一的指导，但可以阐明进行测试的理由和标准，包括在不同利益相关者之间划定共识领域和持续存在分歧的领域。随着治疗，访问和保险范围的变化，此过程将花费时间和精力，并且可能成为移动目标。但是，目前从ASD诊断到基因检测的途径具有挑战性，昂贵，有时是随机的，并且正如本研究中的访谈所表明的那样，通常使患者和提供者都感到困惑或不满意。需要努力创建一种更清晰，更透明的方法，以便为所有患有自闭症诊断的家庭提供有关基因检测的可靠信息。
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