【佳学基因】晚期乳腺癌的诊断治疗与基因检测标准专家共识

佳学基因导读：乳腺癌是一个高发的、主要危胁女性的肿瘤。对于这一肿瘤的预防可以通过基因检测、肿瘤风险基因解码来进行。但是对于肿瘤患者来说，主要需要通过靶向用药选择和化疗药优化来提高治疗效果、提升治疗期间的生活质量。在遵循中国乳腺癌晚期诊断与治疗专家共识的过程中，我们还应当根据共识中所采用的靶向药物、化疗药物，进行相对应的基因检测，实现更加优化的诊疗方案。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。我国女性乳腺癌发病率逐年升高，每年新发患者约27万例［1］ ，其中 3%~8% 的乳腺癌患者初诊时即为转移性［2］ 。即便是接受了手术及规范治疗的早期患者，仍有 30%~40% 会反复转移［3］ 。晚期乳腺癌目前虽难以治好，但可通过研发新型治疗药物，优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，进一步延长患者的生存期。

维持治疗的理念最早在白血病治疗中被提出， 而后在非小细胞肺癌和肠癌等实体肿瘤治疗中陆续得到承认。一项基于 11 项随机对照研究的荟萃分析显示，延长一线化疗时间，能提高晚期乳腺癌患者的无进展生存期（progression free survival, PFS）和总生存期（overall survival, OS）［4］ 。且有研究表明，持续治疗直到疾病进展能提高晚期乳腺癌患者的生活质量［5-6］ 。自此，乳腺癌也开启了维持治疗模式的探索。关于晚期乳腺癌维持治疗的研究缺乏系统性， 目前国内外均缺乏晚期乳腺癌维持治疗的指南或共识。亟需结合研究数据与临床经验，达成共识。

一、维持治疗的概念

1．维持治疗的定义：

本共识所指的维持治疗， 是接受规范的一线化疗（通常 6~8 个周期）后达到疾病控制（包括有效缓解、部分缓解和疾病稳定）的晚期乳腺癌患者，通过延长药物治疗时间，控制肿瘤进展，达到缓解症状，改善生活质量，提高PFS 的目的。

2．维持治疗的模式：

维持治疗的模式大致可分为三类：（1）原方案维持：将一线化疗方案延长至疾病进展或不可耐受；（2）原方案中部分药物维持：一 线化疗后，从原有效方案中选择单个或部分药物来 进行维持；（3）换药维持：经过一线化疗后，换用其他适合维持的化疗药物或内分泌药物进行维持。

3．维持治疗的时间：

建议持续到疾病进展或不良反应难以耐受。在维持治疗过程中，应定期评估患者的临床获益、长期治疗的不良反应、生活质量、 经济水平、家庭照顾及心理状况，适时调整方案。

二、维持治疗的药物及方式选择

1．联合化疗方案：

20 世纪 90 年代的研究发现， 环磷酰胺联合甲氨蝶呤和氟尿嘧啶（CMF）方案的延长治疗，能提高患者的 PFS，但对于总生存的改善不明显，且增加了不良反应的发生［7-9］ 。以蒽环为基础的联合方案延长治疗，虽有研究表明能显著改善患者的PFS和 OS［10］ ，但多数研究都只能观察到近期疗效的提高［11-12］ 。

随着更加高效和低毒药物的开发，联合维持的方案得到进一步改善。KCSG-BRO702 研究显示， 一线接受吉西他滨联合紫杉醇化疗 6 个周期后，达到疾病控制的患者继续接受该方案维持化疗，能显著改善患者的 PFS（7.5 与 3.8 个月，P=0.026）和 OS（32.3 与 23.5 个月，P=0.047）。亚组分析显示，年龄≤ 50 岁、获得有效缓解（complete response, CR）或 部分缓解（partial response, PR）、发生内脏转移、转移部位≥ 2 个，以及激素受体（hormone receptor, HR） 阴性的患者，更能从联合方案维持治疗中获益。值得注意的是，该研究两组患者的中位年龄分别为 48 和 47 岁，较为年轻，化疗耐受性好。即便如此，维持治疗组 3 级以上白细胞减少的发生率仍显著高于观 察组（61% 与 0.9%，P<0.001）［13］ 。

有一项Ⅱ期随机对照研究，比较一线使用口服卡培他滨联合长春瑞滨，与吉西他滨联合紫杉醇和吉西他滨联合多西他赛。结果显示 3 组的疾病控制率（73%、78%、80%）相似，含紫杉类方案的中位 PFS 似乎更长（7.6、9.0、11.4 个月），但 3 组中位 OS 相似（30.2、29.6、31.0 个月）。卡培他滨联合长春瑞 滨组的 2 级脱发、乏力发生率均低于含紫杉方案组。 而吉西他滨联合多西他赛方案组 3 级以上白细胞减 少发生率显著高于其他两组［14］ 。

专家建议：部分从一线联合化疗方案中获益且耐受性好的患者，可考虑将联合方案持续用到疾病 进展。治疗中可根据患者耐受情况，适时更改维持 方式及用药时长。可选的联合药物有紫杉类、吉西 他滨、卡培他滨、长春瑞滨等。

2．单药方案：

联合方案维持治疗的不良反应， 常导致减量甚至停药，在降低疗效的同时也影响了 患者的生活质量。因此，使用有效的单一药物进行 维持治疗似乎更为切实可行。MANTA1 研究显示， 使用紫杉醇 3 周方案进行维持治疗，PFS 和 OS 均 无 明显改善［15］ 。另一项 GEICAM 2001-01 研究显示， 使用脂质体阿霉素单药维持治疗能显著延长疾病进 展时间，但 OS 无明显改善［16］ 。使用紫杉和蒽环类单 药进行维持治疗的证据不充分。

卡培他滨作为一种新型口服氟尿嘧啶类药物， 单药在晚期乳腺癌显示出疗效，使用方便且不良反 应发生率低，使其成为乳腺癌维持治疗的常用药物。 一项Ⅲ期随机对照研究显示，经过卡培他滨联合多 西他赛一线化疗后，达到疾病控制的患者继续口服 卡培他滨进行维持治疗，中位 PFS 达到 8.4 个月，中 位 OS 达到 35.3 个月［17］ 。同样，在卡培他滨联合方案 后使用卡培他滨单药维持治疗的疗效和安全性，在 中国的几个研究中也得到证实［18-20］ 。

专家建议：维持治疗需要兼顾疗效、安全性与经 济因素。因此，在一线化疗有效的前提下，选用其中 一种适合长期使用、方便、安全又经济的药物进行维 持治疗是目前推荐的方案之一。可选卡培他滨等。

3．节拍维持：

节拍化疗是一种低剂量、短间歇 的新型化疗方式，可能通过抗肿瘤血管生成、免疫调 节等作用发挥抗肿瘤效应。同时具有不良反应发生 率低，治疗耐受性好等特点［21］ 。

21 世纪初期一项Ⅱ期单臂研究发现，晚期乳腺 癌一线口服低剂量环磷酰胺联合甲氨蝶呤节拍化 疗，能达到 21 个月的 PFS［22］ 。但与之相似的是，其 他含环磷酰胺的联合方案节拍化疗均未能进一步 改善患者的长期生存［23］ 。后有研究表明，使用卡培 他滨单药节拍化疗，疗效与传统化疗方案相似，且耐 受性明显提高［24］ 。而长春瑞滨单药节拍化疗也在老 年患者中显示出良好的疗效与耐受性［25］ 。近年有研 究表明，卡培他滨联合长春瑞滨双口服节拍化疗能 达到 5.6~10.5 个月的 PFS，但均缺乏长期生存获益 的数据［26］ 。

然而，目前的节拍化疗，绝大多数都是起始即时 用节拍化疗，而不是仅仅从维持治疗开始才使用节 拍化疗的策略。节拍维持治疗的真正价值，尚有待于中国研究者发起的多中心、前瞻性、随机对照研究 （CAMELLIA/NCTO1917279）［27］ 来证实。

专家建议：（1）对于难以耐受常规剂量化疗维 持的患者，可考虑节拍化疗。（2）适合节拍化疗的 药物应为高效、低毒且使用方便的口服制剂，推荐的 有卡培他滨、长春瑞滨、环磷酰胺或甲氨蝶呤。

4．靶向药物维持：

（1）人类表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2, HER2） 阳 性 人 群：

对 于 HER2 阳 性 晚 期 乳 腺 癌，既 往 的 H0648g、M77001 研究均显示，曲妥珠单抗联合化 疗后，予曲妥珠单抗治疗至疾病进展，能显著提高 患者的 PFS 与 OS，且维持阶段的不良反应发生率低［28］ 。 CLEOPATRA 研究表明，帕妥珠单抗联合曲妥珠单 抗，在联合化疗结束后继续使用至疾病进展，能显著 提高患者的 PFS 与 OS，且并未增加心脏毒性［29］ 。对 于 HER2 阳性且 HR 阳性的患者，一项基于 805 例 患者的回顾性分析显示，HR 状态并不影响患者从 曲妥珠单抗治疗中的获益［30］ 。TAnDEM 研究表明， 曲妥珠单抗联合阿那曲唑对比阿那曲唑，一线用 至进展，PFS 得到显著改善，但 OS 改善不明显［31］ 。 EGF30008 研究显示，拉帕替尼联合来曲唑对比来曲 唑治疗绝经后患者，一线用至进展，PFS 得到显著改 善，但 OS 改善不明显［32］ 。2016 年公布的 PERTAIN 研究显示，使用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和芳香 化酶抑制剂（AI）进行维持治疗，比曲妥珠单抗联合 AI维持的PFS更长（18.89与15.80个月，P=0.007）［33］ 。 2017 年公布的 ALTERNATIVE 研究结果显示，拉帕 替尼联合曲妥珠单抗和 AI 组的 PFS 比曲妥珠单抗 联合 AI 组更长（11 与 5.7 个月，P=0.006 4）。然而 上述两项研究均缺乏 OS 数据［34］ 。

（2） HER2 阴性人群：一项基于 E2100、AVADO 和 RIBBON-1 研究的荟萃分析显示，贝伐珠单抗联 合化疗之后，给予贝伐珠单抗进行维持治疗，可提高 临床获益率，延长 PFS，但 OS 改善不明显［35］ 。后有 一项Ⅲ期 IMELDA 研究表明，接受贝伐珠单抗联合 多西他赛一线化疗后，与使用贝伐珠单抗单药维持 治疗相比，给予贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗 能显著提高患者的 PFS 和 OS［36］ 。

专家建议：（1） HER2 阳性晚期乳腺癌，如抗 HER2 治疗有效，建议持续使用至疾病进展。（2）对 于使用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗治疗并获益的患 者，建议继续使用双靶药物维持治疗。但考虑到患 者耐受情况和经济因素，可考虑使用曲妥珠单抗维 持。（3）对于接受抗 HER2 治疗后达到 CR 数年的患者，考虑到患者经济因素，可暂时中断治疗。（4） 对于 HER2 阳性且 HR 阳性的患者，经过一线化疗 联合抗 HER2 治疗后，不推荐单用内分泌治疗维持， 建议以抗 HER2 治疗维持，同时也可加用内分泌治 疗进行维持。（5）HER2 阴性乳腺癌目前缺乏特异 性治疗的药物。贝伐珠单抗在中国无乳腺癌病种适 应证，且缺乏长期生存获益的数据，鼓励贝伐珠单抗 联合化疗在维持治疗中的临床研究探索，临床若有 需要，可酌情考虑使用。

5．内分泌治疗维持：

对于 ER +/HER2 - 的晚 期乳腺癌患者，接受了一线化疗达到疾病控制之后， 应给予化疗还是内分泌维持治疗，缺乏头对头的大 型临床研究证实。一项系统性综述显示，内分泌维 持治疗目前多为小样本研究或回顾性分析。与不做 维持治疗相比，使用内分泌维持治疗能改善症状，延 长 PFS，且提高患者生活质量［37］ 。2017 年美国临床 肿瘤协会报道的一项前瞻性的多中心Ⅱ期单臂研究 显示，一线化疗获益后采用氟维司群的维 持治疗中 位无进展生存达 16.1 个月［38］ 。此外，有部分Ⅱ期单 臂研究显示了化疗联合内分泌治疗进行维持的可能 性［39］ ，但仍缺乏足够的证据支持。

专家建议：对于 HER2 -，HR+ 的晚期乳腺癌 患者，一线接受化疗获益后，使用内分泌维持治疗是 一种合理的选择。如果一线接受化疗获益且对化 疗耐受尚可，也可以继续使用化疗维持。内分泌维 持药物的选择，应参照一线内分泌治疗药物的选择 策略。 顾问组成员名单（按