【佳学基因检测】基因检测指导下的胰腺癌免疫治疗

胰腺癌被认为是免疫原性差、免疫冷性的肿瘤，因为它对常见的免疫检查点抑制剂（如抗PD-1和抗CTLA-4抗体）的反应效果有限。这种抵抗现象部分是由于肿瘤微环境（TME）中的免疫抑制机制所致。尽管免疫检查点抑制（ICB）在其他类型癌症中取得了显著的成功，但单独使用ICB治疗对胰腺导管腺癌（PDAC）患者的效果仍然有限。研究表明，单独使用免疫检查点抑制剂或与抗PD-1及抗CTLA-4抗体联合使用时，治疗的总体反应率（ORR）分别为0%和3%。在本部分中，将介绍多种免疫治疗策略，包括溶瘤病毒疗法（OVT）、过继细胞转移疗法、免疫检查点抑制（ICB）、癌症疫苗以及针对髓系细胞的免疫疗法（见图1）。

图 1：胰腺癌治疗中的免疫治疗策略

胰腺导管腺癌的免疫反应由树突状细胞（DC）、炎性巨噬细胞和CD4+ 辅助T细胞引导的抗原呈递机制启动，从而激活CD8+细胞毒性T细胞消除肿瘤。然而，调节性T细胞（Treg）及抑制性细胞的存在抑制了这种反应，导致免疫抑制性肿瘤微环境的形成。为了抵消这些抑制途径，提出了多种策略【CAF：癌相关成纤维细胞；CAR：嵌合抗原受体；CSF-1R：集落刺激因子1受体；CTLA-4：细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4；DLL：Delta样配体；MDSC：髓系抑制细胞；MHC：主要组织相容性复合体；MQ：巨噬细胞；PD-1：程序性细胞死亡蛋白1；PD-L1：程序性死亡配体1；TCR：T细胞受体】。

溶瘤病毒疗法（OVT）

溶瘤病毒疗法（OVT）是一种新兴的免疫治疗方法，通过使用溶瘤病毒渗透并裂解癌细胞，释放肿瘤抗原进入循环系统，从而启动患者体内的免疫反应。溶瘤病毒具有特定的特性和针对性，使其成为一种有前景的治疗策略。当前的研究正致力于开发和利用不同类型的溶瘤DNA和RNA病毒来治疗各类癌症。病毒能够侵入癌细胞的特性由其基因组决定。

Talimogene laherparepvec（T-VEC 或 OncoVEX GM-CSF）是一种经基因改造的单纯疱疹病毒（HSV），并已成为美国食品和药品管理局（FDA）批准的首个用于治疗黑色素瘤的溶瘤病毒。T-VEC病毒包含有GM-CSF基因，其在针对多种肿瘤细胞系（包括胰腺癌细胞）的实验中展现出显著的溶解效果。此外，另一种单纯疱疹溶瘤病毒NV1020（r7020）和G207也能有效侵入并杀死体外和体内的胰腺癌细胞。HF10是一种源自HSV-1并发生自然突变的病毒，这种病毒能够显著抑制肿瘤生长，并且对正常组织无害。在局部晚期胰腺癌的治疗中，已通过直接注射HF10并联合厄洛替尼和吉西他滨取得了良好的效果。当H-1溶瘤小病毒与缺氧诱导因子(HIF)-1α抑制剂联用时，能够增强胰腺癌的抗肿瘤反应并促进细胞凋亡，从而提高治疗效果。
 

VCN-01 是一种专门设计用于在缺陷的RB1通路癌细胞中繁殖的溶瘤腺病毒。此外，它能够生成透明质酸酶，促进病毒在肿瘤中的扩散，并加速化疗药物和免疫细胞向肿瘤的迁移。当 VCN-01 与化疗联合使用时，可增强其抗癌效果，特别是在患有胰腺导管腺癌（PDAC）的动物模型中。值得一提的是，VCN-01 产生的透明质酸酶能够有效地清除肿瘤基质，从而增强各种治疗药物（如化疗药物和治疗性抗体）的运输。一项临床试验表明，通过静脉注射 VCN-01 用于治疗 PDAC 患者是可行的，并且该给药方式与可预测和可控制的不良事件（AE）相关。静脉注射 VCN-01 显示出良好的耐受性。这些结果为未来溶瘤病毒疗法在胰腺癌免疫治疗中的应用提供了有力的支持。目前，多个临床试验正在进行，以评估不同溶瘤病毒疗法在胰腺癌中的疗效。

一项 I/II 期临床试验显示，对于无法切除或转移性 PDAC 患者，肿瘤内注射 LOAd703（一种转基因溶瘤腺病毒，编码三聚化膜结合 (TMZ)-CD40L 和 4-1BB 配体）与标准的白蛋白结合型紫杉醇/吉西他滨化疗联合使用是安全且可行的。在最高剂量下，该治疗达到了目标缓解率，总体反应率（ORR）为44%，疾病控制率为94%（NCT02705196）。此外，一项研究发现，溶瘤病毒 pelareorep 与免疫检查点抑制剂 pembrolizumab 联合使用，在未经选择的患者中展现了适度的疗效，12名患者中有42%出现临床受益。值得注意的是，该治疗引起了显著的免疫学变化，包括在治疗反应者的外周 CD8+ T 细胞中 VDAC1 表达上升，以及治疗期间外周 CD4+ Treg 水平下降（NCT03723915）。目前，针对 T-VEC 的内窥镜给药疗效正在临床试验中评估，该试验用于治疗对至少一种化疗方案耐药的局部晚期或转移性胰腺癌患者（NCT03086642）。

一项研究展示了一种名为 ONCOTECH 的新技术，该技术将溶瘤腺病毒（OA）与 T 细胞联合使用，以增强病毒向肿瘤的输送。通过工程化，OA 可靶向免疫检查点蛋白 PD-L1。在 PDAC 小鼠模型中，ONCOTECH 使肿瘤细胞内的 OA 显著增加，导致 PD-L1 表达显著下降，且存活率提高。总之，ONCOTECH 可能成为一种成功的治疗方法，将病毒疗法与细胞疗法结合起来，用于癌症治疗。

过继细胞转移疗法是一种对癌症患者极具前景的免疫治疗方法。该技术通过利用患者自身的免疫细胞（如 T 细胞）来对抗癌症，这些细胞通常会被提取、复制并经过基因修改，以增强其对癌细胞的识别和攻击能力。美国食品和药品管理局（FDA）在批准针对某些血液癌症的 CAR T 细胞疗法方面取得的突破，极大推动了这一领域的医学研究。经过改造的 T 细胞可以利用其独特的分子特性，识别并攻击肿瘤细胞。在接下来的讨论中，我们将详细阐述并分析这些免疫治疗方法。

肿瘤浸润淋巴细胞 (TIL) 疗法

肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）是自然浸润于肿瘤微环境中的免疫细胞，也可以称为肿瘤部位的免疫细胞。TIL 疗法是一种充满希望的治疗策略，其基本原理是在手术切除肿瘤后，从患者体内提取 TIL 进行体外扩增，并在培养后再输回患者体内。通过一些成功的技术，TIL 的产生和反应性得到了增强，这些技术包括抑制 PD-1 受体、刺激 CD137 受体（4-1BB）以及提高 CD8+ T 细胞的水平。研究表明，来自胰腺肿瘤的功能性扩增 TIL 具有识别胰腺癌相关抗原的能力。根据荟萃分析，PDAC 患者的长期肿瘤学预后与特定类型的 TIL，尤其是 CD8+ T 细胞的水平密切相关。

目前，有两项临床试验正在招募患者，旨在对转移性 PDAC 患者实施 TIL 疗法（NCT03935893 和 NCT01174121）。其中一项试验将评估自体 TIL 与氟达拉滨和环磷酰胺联合过继转移的疗效，而另一项试验则研究年轻 TIL 与重组白介素-2（IL-2 类似物）、派姆单抗、环磷酰胺和氟达拉滨联合的疗效。进一步解释，年轻 TIL 方法涉及最小化体外 TIL 培养，并且在进行快速扩增和注入患者体内之前，不选择性地筛选出肿瘤识别的细胞。这种方法的客观反应率与筛选过的 TIL 相似，同时不会引入额外的毒性。
 

基因改造 T 细胞疗法

TCR 工程化 T 细胞疗法

TCR 工程化 T 细胞疗法涉及在体外对 T 细胞进行基因修改，使其表达能够识别肿瘤抗原的 TCR。这些 TCR 能够识别通过 MHC I 类和 II 类分子呈递的肽。目前，一项 I 期临床试验（NCT04809766）正在评估自体 MSLN 特异性 TCR T 细胞治疗 IV 期胰腺癌患者的安全性和有效性。在该试验中，患者将接受自体 MSLN 特异性 TCR-T 细胞与苯达莫司汀、环磷酰胺和氟达拉滨的联合治疗。患者在白细胞分离后每 21 天接受三次 TCR-TMSLN 细胞输注。该研究的主要目标是评估安全性和剂量限制性毒性，同时也将评估治疗的总体反应率（ORR）、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。研究的目标是在 15 名参与者中实现 20% 的显著 ORR。

在另一项研究中，转移性 PDAC 患者接受了自体 TCR 工程化 T 细胞治疗。这些改造后的 T 细胞以克隆方式表达了两种同种异体人类白细胞抗原（HLA）C*08:02 限制性 KRAS G12D。治疗结果显示，患者的内脏转移明显消退，总体部分反应率为 72%。更重要的是，治疗效果持续了 6 个月。在 T 细胞转移 6 个月后，修饰的 T 细胞在外周血循环中的比例超过了 2%。

CAR T 细胞疗法

CAR T 细胞疗法可以看作是向患者施用活体药物。当前可用的 CAR T 细胞疗法是根据每位患者的需求进行个性化定制的。此类疗法通过从患者体内提取 T 细胞，并在实验室中对其进行基因改造，使其在细胞表面产生 CAR。特定的 CAR 能够识别并结合在癌细胞表面特定的蛋白质（即肿瘤抗原）上。尽管 CAR T 细胞疗法在治疗某些类型的 B 细胞白血病和淋巴瘤方面取得了显著的临床效果，但在实体瘤和某些血液系统恶性肿瘤治疗中的广泛应用仍面临多种挑战。这些挑战包括生命危险的毒性反应、细胞因子释放综合征（CRS）、抗肿瘤效果不足、抗原逃逸和治疗药物的运输障碍等。