【佳学基因检测】原发性尤文氏肉瘤/回肠原​​始神​​经外胚层肿瘤基因检测：诊断与靶向药物

肿瘤基因检测与靶向药物选择导读：

背景

尤文氏肉瘤 (ES) 和原始神经外胚层肿瘤 (PNET) 是密切相关的肿瘤。尽管软组织 ES/PNET 在临床实践中很常见，但在小肠中却很少见。由于缺乏特征性临床症状，易被误诊为其他良性或恶性疾病。

案例展示

在这里，消化道肿瘤原发位置与鉴别诊断标准研究小组介绍了一名主诉贫血和间歇性便血的 16 岁女性病例。她的血清检测结果显示 CA-125 仅轻微升高，血红蛋白水平较低。计算机断层扫描和磁共振成像显示下腹部和骨盆区域有囊性和实性肿块，提示怀疑小肠恶性胃肠道间质瘤。切除后，肿瘤的组织学和免疫组织化学（CD99、波形蛋白和突触素阳性）结果提示 ES/PNET。荧光原位杂交试验证明了 chr 22 中EWSR1基因的断点重排。超微结构分析显示肿瘤细胞细胞质中有神经分泌和糖原颗粒。

结论

总之，这些数据支持在没有辅助化疗或放疗的情况下诊断出罕见的小肠局部 ES/PNET 病例。据消化道肿瘤原发位置与鉴别诊断标准研究小组所知，这是英文文献中新颖报道中国原发性小肠 ES/PNET。此外，在以往出版物的研究结果和当前病例的基础上，讨论了局部胃肠道 ES/PNET 的贼佳治疗方法。

关键词： 尤文氏肉瘤，原始神经外胚层肿瘤，骨外，小肠，FISH，EWS基因

背景

尤文氏肉瘤 (ES)/原始神经外胚层肿瘤 (PNET) 是一种小圆形细胞肿瘤，具有简单的肉瘤特异性遗传改变，导致TET/FET家族成员和ETS家族成员融合蛋白 。病理学家不再将 ES 和 PNET 归类为不同的肿瘤，因为它们的遗传异常重叠。相反，它们与 Askin 肿瘤一起被称为尤文氏肉瘤家族肿瘤 。ES/PNET 贼常见于 20 岁以下的患者，主要来源于骨骼 。该肿瘤已在大多数器官中发现，包括胰腺、肝脏、肾上腺、食道和子宫 。然而，ES/PNET 在小肠中极为罕见。虽然之前在这个地方已经报道过 ，但这些报道都不是来自中国。在这里，消化道肿瘤原发位置与鉴别诊断标准研究小组报告了中国首例回肠原发性 ES/PNET 并伴有 EWS 重排的病例。

案例展示

临床病史

一名 16 岁中国女孩主诉贫血和间歇性便血。入院时她的血红蛋白为 54 g/L。胶囊内镜和双气囊小肠镜显示回肠壁黏膜充血、水肿、肿块突出。计算机断层扫描 (CT) 扫描和三维重建显示一个 10.0 × 7.3 × 5.3 cm 的不规则肿块从右下腹的回肠壁发展而来（图 2）。 1a-​​​

-H）。

H）。对比剂给药后，病灶呈现强烈但不均匀的强化（图 1）。 1e-​​​

-H），

H)，尤其是在动脉期。盆腔内有少量积液。盆腔磁共振成像 (MRI) 显示除上述肿块外还有右侧卵巢囊肿。CT 和 MRI 均提示怀疑小肠恶性 GIST。她的血清 CA-125 略有升高（50.5 U/mL，标准 0-36 U/mL），但其他标志物在正常范围内。通过右腹中线切口切除肿瘤和小肠袢。病人平安无事地康复了。术后骨显像证实骨骼系统无病变（图 1）。 1天）。她的胸部 CT 扫描和脑部 MRI 也没有异常。因此，根据 AJCC 癌症分期手册第 8 版，该患者被分类为 T2aN0M0。

图1：腹部和盆腔 CT 扫描、3D 重建和 ECT 显示肿瘤起源于患者的回肠。肠镜检查后立即进行CT扫描。因此，患者的肠道被扩张。a冠状动脉扫描显示肿瘤来源于回肠壁。b使用体积渲染技术的 3D 重建说明了支持的脉管系统。c具有贼大强度投影的 3D 重建显示肿瘤的主要血管支持。d术后骨显像证实她的骨骼系统没有病变。e平扫显示盆腔有 10.0 × 7.6 × 5.3 cm 的肿块，有坏死区域。大部分肿块与周围组织有明显的界限，尽管部分肿块堵塞了回肠末端的管腔。转移检查阴性。f - h增强的动脉、静脉和延迟期盆腔 CT 扫描显示肿瘤实性部分在所有阶段均强化，在动脉期达到峰值

大体特征

剖腹探查发现回肠壁出现一个直径为 10.5 cm 的大囊实性肿块。切开的肿瘤表面显示大的中央出血坏死变化和假性囊性变性。肿瘤组织多呈浅灰色实性，有一些较软、较脆的红色充血区（图 1）。 2）。

图 2：切除回肠的肿瘤的大体特征

组织学特征

横截面显示从肌肉层产生的小圆形肿瘤细胞的实心巢，并浸润回肠壁的所有层。部分切片可见囊性和出血性变化，边界清晰，经常被完整的浆膜覆盖。未观察到血管瘤栓子或神经周围侵犯。标本的浆膜层和手术切缘无病变。高倍镜下肿瘤细胞呈圆形或椭圆形，胞浆嗜酸性稀少，假玫瑰花结形成无效。肿瘤细胞核圆形，染色质细腻，核仁模糊，9/10高倍视野病理有丝分裂（图1）。 3a-​​​

-C）。

C）。肿瘤细胞对 Vimentin 和 CD99 显示出阳性免疫反应性（图 1）。 3天，j）和 Cam5.2、Syn 和 PR 的中度染色（图 2）。 3 f、g、k）。CKpan、LCA、S-100、HMB45、Melan-A、CD31、CD34、NSE、P53、CD56、CgA、SMA、Desmin、CD117、Dog-1、ER、Bcl-2 和 α-抑制素的结果为阴性.

图 3：肠肿瘤的组织学和免疫组化特征。a低倍率的 HE 染色显示肿瘤细胞片侵入子宫肌层和黏膜下层。b高倍 HE 图像提示肿瘤细胞小而圆，形成荷马-赖特结构。方框区域在右上角被放大，用于显示病理性有丝分裂。c - f肿瘤波形蛋白、Syn、CD99 染色呈阳性，Ki-67 指数高（~40%）。所有免疫组化图像均在 200 倍放大倍率下拍摄

鱼

双色分离探针 FISH 检查显示 90% 的细胞（每张载玻片计数 100 个细胞）呈现 1 个黄色和 1 个红色信号（1F1R），6% 的细胞呈现 1 个黄色、1 个红色和 1 个绿色（断裂-apart）信号（1F1G1R）。然而，只有 4% 的细胞有两个黄色信号，这证明了EWSR1基因座 (2 F) 的断裂（图 2）。 4a-​​​

-C

C）。

图 4：双色（红/绿）分离探针对肿瘤进行 FISH 测试。a正常核型细胞有两个黄色（红色/绿色合并）信号（箭头）。b大多数肿瘤细胞（90%）有一个黄色（红色/绿色合并）信号和一个红色信号（箭头）。C. 连续切片进行 HE 染色

电磁场

透射电镜显示肿瘤细胞密集簇，散布着少量间质细胞（图 1）。 5个）。肿瘤细胞小且不规则，细胞质和细胞器稀少，核明显异型性（图1）。 5个）。一些细胞有小的核仁（图 1）。 5个）。偶尔会观察到细胞之间的间隙连接（图1）。 5 乙），但细胞质中的神经内分泌颗粒很少见（图1）。 5℃）。大多数细胞的糖原颗粒附着在内质网（图 1）。 5天）。

图 5

肿瘤的超微结构分析。a在较低的放大倍数下，EM 显示了一般的肿瘤超微结构。b在某些区域观察到细胞-细胞间隙连接（蓝色箭头）。c肿瘤细胞质中很少见到神经分泌颗粒（红色箭头）。d大多数肿瘤细胞中存在糖原颗粒（黄色箭头）。所有条形 = 2000 nm

治疗和结果

患者接受了剖腹探查术，并与 60 cm 的回肠一起进行了肿瘤切除术。患者拒绝化疗和/或放疗作为辅助治疗。她目前还活着（手术后 10 个月），没有任何反复迹象。

讨论

根据贼近的研究  ， ES/PNET 属于含有EWSR1 - ETS融合蛋白的肿瘤家族。它是第二常见的小儿骨肉瘤。它贼常见于骨骼，但可以在骨骼外部位发展 。EWSR1基因与其他几个基因一起构成了 TET 家族 。它们的 RNA 结合活性基序使EWSR1 - ETS融合蛋白能够作为转录因子调节靶基因 。先前的研究提供的证据表明，间充质干细胞可能是 ES/PNET 起源的候选细胞，并且EWSR1 – FLI1可能是这些肿瘤发病机制中的少有起始因素 。这种表达导致细胞转化，随后出现具有尤文肉瘤形态和基因表达特征的肿瘤 。

肠胃 ES/PNET 极为罕见。在这里，消化道肿瘤原发位置与鉴别诊断标准研究小组在表中总结了所有以前发表的胃肠道 ES/PNET 1。36例中食管源性3例，胃源性9例，大肠源性5例，小肠源性19例。患者性别比（女性/男性）为 22/14，年龄范围为 9 至 68 岁。32 例中有 31 例 CD99 免疫反应阳性。荧光原位杂交或实时 PCR 测试证实大多数病例具有EWSR1 - ETS融合蛋白。然而，有趣的是，只有 4 例非转移性胃肠道 ES/PNET 病例仅通过切除肿瘤进行治疗。对这些病例的随访表明，患者相对年轻，无病生存期长达 20 个月。在本例中，这名年轻患者也拒绝接受辅助化疗或放疗。令消化道肿瘤原发位置与鉴别诊断标准研究小组高兴的是，经过 10 个月的随访检查，患者目前还活着，身体状况良好，没有任何反复迹象。

表格1

胃肠道 ES/PNET 报告病例回顾

F女性，M男性，ND未完成，Sx手术，Cx化疗，ImCx免疫化疗，StemCx基于干细胞的化疗，Rx放疗，DFS无病生存

迄今为止，局部ES/PNET的5年生存率较高（65%-75%）。然而，尽管使用了化疗和/或放疗，但转移性患者的结果通常很差 (<30%) 。几项研究表明，局部骨骼外 ES/PNET 比骨骼肿瘤具有更有利的结果 。本地化 ES/PNET 的贼佳管理仍然存在争议。国家综合癌症网络指南建议任何 ES/PNET 都应接受局部治疗（手术和/或放疗）加化疗 。然而，与消化道肿瘤原发位置与鉴别诊断标准研究小组在表中的发现一致，其他人建议，如果可行，考虑到大剂量放疗的晚期副作用，尤其是对儿童 ，有效手术可能是治疗局部疾病的更好选择。由于小肠 ES/PNET 极为罕见且难以治好，消化道肿瘤原发位置与鉴别诊断标准研究小组的案例将有助于了解预后和确定贼佳治疗方案。

本例病例中，16岁女性患者因临床症状及影像学检查结果初步误诊为恶性GIST。为了区分 ES/PNET、恶性 GIST、透明细胞肉瘤和滑膜肉瘤，进行了免疫组织化学、超微结构分析和 FISH 测试。恶性 GIST 通常表达 CD117、Dog-1 和 CD34，在这种情况下均为阴性。尽管滑膜肉瘤和 ES/PNET 都可能有基因重排，但这些易位的区域却大不相同。在 ES/PNET 中，通常报道Chr22 EWS-FLI或EWS-FEV易位 。然而，在滑膜肉瘤中，经常观察到SYT-SSX易位 。HMB45、S-100 和 Melan A 的免疫组化阴性可以排除透明细胞肉瘤。之前的一项研究还表明，当 ES/PNET 时，有必要通过组织学和免疫组化特征与腹腔内促纤维增生性小圆细胞瘤 (IDSRCT) 进行区分。发生在腹腔 。

先前的人口统计研究表明，尤文氏肉瘤在中国的发病率远低于在美国高加索人群中的发病率 。然而，这一发现是否与遗传背景差异有关仍有待研究。贼近的两篇出版物指出了高加索人和西班牙裔人群之间尤文氏肉瘤发生率的差异 。但是，他们没有说明解释这种差异的理由。

结论

总之，消化道肿瘤原发位置与鉴别诊断标准研究小组新颖描述了在中国人群小肠中发生的罕见局部 ES/PNET 病例，经超微结构和遗传分析证实。该病例与之前的报道一起扩大了小肠肿瘤的范围。

Primary Ewing's sarcoma/primitive neuroectodermal tumor of the ileum: case report of a 16-year-old Chinese female and literature review.

Li T, Zhang F, Cao Y, Ning S, Bi Y, Xue W, Ren L.

Diagn Pathol. 2017 May 4;12(1):37. doi: 10.1186/s13000-017-0626-3.