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【佳学基因检测】儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗规范 (2021 年版)

胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma,PPB)是 一种罕见的、具有侵袭性的儿童肺部恶性肿瘤,常累及胸膜 和肺,有家族发病倾向。PPB 发病率为 0.35/10 万~ 0.65/10 万,约占儿童原发肺肿瘤的 15%,绝

国家卫生健康委办公厅关于印发儿童血液病、恶性肿瘤相关
12个病种诊疗规范(2021年版)的通知


发布时间: 2021-05-13 来源: 医政医管局
 

国卫办医函〔2021249

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步提高儿童血液病、恶性肿瘤诊疗规范化水平,保障医疗质量与安全,按照《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》(国卫办医函2021107号)要求,我委组织国家儿童医学中心北京儿童医院)开展了儿童血液病、恶性肿瘤相关12个病种诊疗规范制修订工作,形成了相关病种诊疗规范(2021年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),请结合临床诊疗实际参照执行。

儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗规范 (2021 年版)



一、概述
 

胸膜肺母细胞瘤(pleuropulmonary blastoma,PPB)是 一种罕见的、具有侵袭性的儿童肺部恶性肿瘤,常累及胸膜 和肺,有家族发病倾向。PPB 发病率为 0.35/10 万~ 0.65/10 万,约占儿童原发肺肿瘤的 15%,绝大多数患儿发 病年龄均<6 岁,>12 岁的儿童发病较为少见。PPB 的发病率 低,临床表现缺乏特异性,影像学表现不典型,难以与先天 性肺囊性病区分,PPB 的漏诊率、误诊率均较高。按病理类 型 PPB 可分为 3 种,分别是Ⅰ型(囊性)、Ⅱ型(囊实性)和Ⅲ 型(实性),Ⅰr 型为Ⅰ型 PPB 的一种特殊类型。近年来研究 发现并证实,PPB 的发生与 DICER1 基因突变有关,PPB 是 DICER1 胸膜肺母细胞瘤家族性肿瘤易感综合征的标志性疾 病之一。PPB 的治疗方法包括手术、化疗和(或)放射治疗。 PPB 的预后与病理类型、是否转移或播散、肿瘤能否有效切 除有关。 
 

二、适用范围 


根据临床表现、影像学检查及病理检查确诊为胸膜肺 母细胞瘤的初诊患儿。 
 

三、诊断 


胸膜肺母细胞瘤诊治需要具备儿童肿瘤诊断能力的影 像科、病理科、胸外科、肿瘤内科多学科协作。

(一) 临床表现

PPB 的临床表现无特异性,患儿绝大多数 6 岁以内发 病,平均 3.2 岁,男女发病率无明显差异。

1.患儿表现为乏力、咳嗽、气促、发热、胸痛等症 状,抗感染治疗效果差。伴或不伴气胸、胸腔积脓或胸腔 积液。PPB 多发生在肺周边或胸膜,较晚出现呼吸困难等肿 瘤压迫症状。晚期可有食欲不振,不明原因体重减轻表 现。

2.约 25%的 PPB 患儿及家族有肿瘤或发育异常,囊性肾 瘤贼常见,其他 PPB 相关肿瘤还有家族肺囊肿、甲状腺肿 瘤、胚胎性肿瘤(肉瘤、髓母细胞瘤、恶性生殖细胞瘤)、 肾母细胞瘤等。

3.PPB 在确诊时发生远处转移比较罕见,通常是在反复 时合并有远处转移,I 型发生远处转移罕见,大脑和骨骼是 Ⅱ、Ⅲ型经血转移常见部位,发生转移的概率达 30%,可 出现头痛,骨痛等表现。

(二)辅助检查

1.常规及脏器功能检查

(1)血常规检查:了解有无贫血及血小板减少。

(2)生化检查:肝肾功能、乳酸脱氢酶(LDH)、电 解质是必查项目。肿瘤负荷大的患儿可出现血尿酸及 LDH 增高。

(3)心电图及心脏彩超检查:评估心脏功能情况。

(4)凝血功能:治疗前了解患儿出凝血功能,了解有 无出血及血栓。

2.影像学检查

(1)原发部位:包括胸片、胸部增强 CT,有条件可以 做 PET-CT,其他检查包括支气管镜和胸腔镜检查。肿瘤多 位于肺的周边,胸膜,也可以位于心脏、主动脉、肺动脉 或隔膜间的肺组织。CT 表现为肺部单发的巨大单囊或多囊 性肿物,也可表现囊实性混合性肿物或实性肿物,与肿瘤 病理类型有关。囊实性肿瘤表现为巨大多囊肿物,壁厚, 形态与先天性肺囊肿相似。肿物密度多均匀,边缘较清 楚,体积较大,可有假包膜,肿物一般不与支气管相通, 少数有肺不张,肺门淋巴结肿大者少见。少数表现为单个 结节或小肿块迅速增大,肿块巨大时可侵占半侧胸部。常 伴有中心坏死引起的低密度区,有些巨大肿瘤形似脓胸, 但钙化少见。有的向纵隔内生长易误诊为纵隔肿瘤。

(2)转移病变:Ⅱ、Ⅲ型 PPB 可以远处转移至脑和骨 骼。头颅 MRI 检查了解有无颅内转移;若患儿全身肢体疼 痛症状明显,有条件者可行放射性核素骨扫描以评估全身 骨骼是否存在骨骼转移。

3.DICER1 基因检测

本病存在家族性遗传基因缺陷,部分患者可以检测到 DICER1 基因突变。检测 DICER1 基因突变有利于提高家族 DICER1 基因综合症以及 PPB 诊断的正确性。有 DICER1 基因 突变的患儿或有家族癌症综合征者需要高度警惕,并坚持 长期随访。

4.其他

(1)脑脊液检查:对于怀疑有中枢神经系统转移的患 儿应做脑脊液检查,行脑脊液组织病理检测了解有无肿瘤 细胞。

(2)骨髓检查:当患儿出现血细胞改变,和/或影像 学检查提示骨髓侵犯时,建议行骨髓常规、骨髓活检及染 色体核型分析检查协诊。

(三)病理

通过穿刺或切除活检、治好术等方法获得病理组织标 本。病理检查的方法有冰冻切片、印片、石蜡包埋切片 HE 染色。基本组织病理学检查主要包括组织形态、免疫细胞 化学、光学和电子显微镜、细胞遗传学、分子生物学等检 查。

1.组织形态学

肿块病理或活检组织结构见分化较差的小圆细胞、梭 形细胞,间质成分含横纹肌母细胞、成熟或不成熟软骨小 岛,腺管分化良好。根据大体标本和镜下特点将 PPB 分为 3 型。Ⅰ型 PPB 为囊肿型,纯囊性病变。肿瘤大体观囊性, 壁薄,部分囊壁区域可增厚,镜下病变区与正常肺实质的 分界是由末端细支气管或肺泡管扩张为囊状而形成。有透 明变性的纤维间隔构成“隔膜”为其病变的特征,囊壁内 衬良性立方上皮或假复层纤毛柱状上皮,上皮下可见原始 间叶细胞,部分区域仍可见分化良好或正在分化的软骨结 节。PPB 国际研究组织的病理学家发现还有一种新的类型 Ir 型,即 I 型退化型或静止型,指囊样变有自然退化倾 向。Ⅱ型 PPB 为囊、实性病变。镜下囊性表现同Ⅰ型,实 性同Ⅲ型,肿瘤有原始胚芽,或梭形恶性细胞在囊壁上斑 片状或结节状增生,或上皮内存在横纹肌肉瘤样细胞。Ⅲ 型为实性病变。显微镜下全部为胚胎性间叶成分。

2.免疫组织化学染色

PPB 目前无特异性免疫组化指标,代表间叶组织或细胞 分化的标记物波形蛋白(vimentin)大部分阳性,并根据 分化不同免疫组化表达不同,向横纹肌分化的区域肌原调 节蛋白(MyoD1)、肌特异性肌动蛋白(MSA)、平滑肌肌动 蛋白(SMA)、肌细胞生成素(MyoG)可表达阳性。上皮膜 抗原(EMA)、突触素(Syn)、嗜铬素(CgA)、甲胎蛋白 (AFP)阴性。

(四)鉴别诊断

Ⅰ型 PPB 需与支气管源性囊肿、IV 型肺先天性囊性腺 瘤样畸形(CPAM)相鉴别;Ⅱ型和Ⅲ型胸膜肺母细胞瘤由于 有恶性梭形细胞成分存在,鉴别诊断包括横纹肌肉瘤,尤 文肉瘤,畸胎瘤,滑膜肉瘤,其他的梭形细胞/未分化细胞 肉瘤,以及肺母细胞瘤;由于存在原始胚芽,鉴别诊断包 括转移的肾母细胞瘤。原发于胸腔的横纹肌肉瘤需要和 PPB 相鉴别,PAX3-FOXO1 是由染色体易位 t(2;13)(q35; q14)产生的特征性融合基因,存在于约 60%的腺泡型横纹 肌肉瘤患者中,可以用于和 PPB 的鉴别诊断。 
 

四、治疗 


胸膜肺母细胞瘤是一种恶性程度高的高侵袭性肿瘤, 目前国际上治疗 PPB 为手术、化疗和(或)放疗综合治 疗。

本规范重点参考 COG、SIOP 方案和 CCCG 方案,提供的 以下治疗方案各医院根据各自情况选择应用,部分病人可 结合所在医院实际情况适当改良。特殊治疗措施的选择以 及适应证建议参考《中国儿童胸膜肺母细胞瘤诊疗建议》 相关细则(中国小儿血液与肿瘤杂志 2018 年第 23 卷第 5 期)。

(一)治疗原则

1.肿瘤能基本有效切除者先手术;有效切除困难者仅 活检,明确诊断后先化疗再手术。I 型以手术为主,如果化 疗,建议方案 VAC(长春新碱+放线菌素 D+环磷酰胺)。II 型 和 III 型应用国际胸膜肺母细胞瘤推荐方案,II 和 III 型 术后需要化疗,化疗方案以 IVADo(异环磷酰胺+长春新碱+ 放线菌素 D+阿霉素)为主,必要时需要二次或三次手术探 查。

2.如诊断初没有手术,争取第 2~4 疗程后手术治疗。 如果 9~10 个疗程后局部仍然有残留病灶,建议二次手术 或局部放疗;如 30 周评估无影像学残留,即处于 CR(有效 缓解、无瘤状态),可停化疗。总疗程数不超过 12 个。

(二)手术

外科手术是治疗 PPB 的重要方法。PPB 是一种高侵袭性 恶性肿瘤,一旦确诊应早期切除肿瘤。贼好能做完整的肿 瘤切除或仅有镜下残留,对于肿瘤巨大无法完整切除的患 儿,可行穿刺活检或手术活检,明确病理后可经化疗 2~4 疗程后使肿瘤缩小,再进行治好性手术。

术中需要保护好肿瘤周围重要组织、血管及神经,注 意周围肺、胸膜、膈肌处是否有转移瘤组织。目前手术方 式仍然有一定的争议,常见的手术方式有根据病变范围, 选择囊切除、肺段切除、肺叶切除或全肺切除等。但并没 有这些手术方式与预后的相关研究。因术前Ⅰ型或 II 型 PPB 易与先天性肺囊性病相混淆,如先天性肺气道畸形、隔 离肺、肺囊肿等,所以有些 PPB 术前容易误诊,故手术过 程中一般不会选择肿瘤的扩大手术切除原则。目前没有术 前误诊的 PPB,待病理回归后需做二次治好性手术的报道。 但术前即怀疑 PPB 病例,手术时应尽量选择病变肺叶的完 整切除。

(三)化疗

1.化疗药物

常用的化疗药物主要有长春新碱、环磷酰胺、异环磷 酰胺、放线菌素 D、阿霉素等。

2.初始化疗前准备

(1)病史需包括:过去健康状况、家族中肿瘤性疾病 史等。

(2)专科体检:如呼吸次数节律、皮肤、黏膜、骨 骼、肝、脾、淋巴结大小,胸部异常体征等。

(3)实验室检查:诊断时的血常规,包括白细胞及血 小板计数,血红蛋白,骨髓检查,血液生化检查:肝功能 (丙氨酸转氨酶、直接胆红素)及输血前检查:乙肝五 项、丙肝抗体、梅毒、艾滋病病毒检查;肾功能(尿素 氮、肌酐、尿酸);电解质;乳酸脱氢酶;凝血功能;; 心脏功能检查:心电图、心脏彩超、心肌酶测定;PPD。

(4)影像学检查:胸部 X 正侧位片、CT、MRI, 腹部 B 超、颈部 B 超及瘤灶部位区域淋巴结 B 超检查,头颅 MRI 等。怀疑有骨转移的行骨扫描检查。有条件的单位可做 PET-CT 评估瘤灶情况。

(5)其他:对患儿进行营养状态及体能状态评估,积 极改善机体状况。化疗前行 PICC 置管或植入输液港。积极 清除感染和潜伏感染灶如龋齿等。病情解释及心理疏导。

3.化疗方案

(1)Ⅰ型 PPB 治疗方案。
VAC(长春新碱+放线菌素 D+ 环磷酰胺):长春新碱 1.5 mg/m²(贼大剂量 2 mg),第 1、8、15 天;放线菌素 D 1.5 mg/m²(贼大剂量 2.5 mg),第 1 天;环磷酰胺 1.2 g/m2 ,第 1 天(美司纳 360 mg/(m²·次),CTX 0、3、6、9 h)。

(2)Ⅱ和Ⅲ型 PPB 治疗方案。

IVADo(异环磷酰胺+长春新碱+放线菌素 D+阿霉素):长 春新碱 1.5 mg/m²(贼大剂量 2 mg),第 1、8、15 天;放 线菌素 D 1.5 mg/m²(贼大剂量 2.5 mg),第 1 天;阿霉 素 30 mg/ ( m 2 ·d ) , 第 1 ~ 2 天;异环磷酰胺 3 g/ (m 2 ·d),第 1~2 天(美司纳 600 mg/(m²·次),IFO 0、 3、6、9 h)。

IVA(异环磷酰胺+长春新碱+放线菌素 D):长春新碱 1.5 mg/m²(贼大剂量 2 mg),第 1 天;放线菌素 D 1.5 mg/m²(贼大剂量 2.5 mg),第 1 天;异环磷酰胺 3 g/ (m 2 ·d),第 1 天(美司纳 600 mg/(m²·次),IFO 0、3、 6、9 h)。

(四)放疗

目前没有针对性的临床研究或较大宗的病例报告支持 PPB 放射治疗的有效性。但如果化疗和手术切除后仍然有无 法切除的残余原发瘤灶,建议遵循肺实质辐射的参考剂 量,可局部放疗。病灶局部调强剂量一般为 25 Gy。建议放 疗时间在化疗后 8 疗程后,放疗期间停用放线菌素 D。 
 

五、药物毒性及辅助治疗 


化疗药物毒性主要表现在血液、心、肺、肝、肾和神经 系统等,联合用药时应注意加强对肿瘤细胞的杀伤力而不增 加药物的毒性作用。在用药过程中,除注意防治水和电解质 紊乱,纠正贫血,控制和避免交叉感染外,并根据化疗药物 急性及亚急性毒性反应,如骨髓抑制及胃肠道反应等,加强 支持和对症治疗。有的药物还有特异性副作用,如长春新碱 可引起肠麻痹和便秘,阿霉素可引起心脏损害,均须注意监 测和预防。

(一) 肾脏毒性

出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis,HC):可由放 疗、化疗以及感染引起。化疗药物中 IFO、CTX 均可引起出 血性膀胱炎。其特征为弥漫性膀胱黏膜炎症伴出血,累及整 个膀胱。出血量可从极少(尿液显微镜检查中发现每高倍镜 视野可见 5~50 个红细胞)至大量(需要输血以维持血红蛋 白水平),患儿可能出现尿急、尿频及尿少,以及排尿时烧 灼痛。常见耻骨弓上疼痛。HC 患儿膀胱的容量受影响。化 疗期间必须每天监测尿常规(有无血尿)。美司钠对于预防 发生 HC 非常有效,同时应用 IFO 或 CTX 期间充分给予水化 碱化液静点,以预防破碎红细胞堵塞肾小管而造成肾脏不可 逆的损害。然而,一旦确定为出血性膀胱炎,治疗方式取决 于血尿的严重程度(表 1)。

(二) 心脏毒性

主要指蒽环类药物的心脏毒性,包括急性心肌损伤和慢 性心功能损害。前者为短暂而可逆的心肌局部缺血,可表现 为心慌、气短、胸闷、心前区不适等;后者为不可逆的充血 性心力衰竭,与药物累积剂量相关。一旦心功能检测提示心 脏射血分数<55%或轴缩短分数<28%,若能证明左心功能异常 和细菌感染有关,可以继续使用蒽环类药物,否则应该暂 停,直到射血分数≥55%或轴缩短分数≥28%。根据蒽环类药 物使用剂量或心肌损伤程度选择右丙亚胺(Zinecard),左旋 肉碱、能量合剂等药物。

(三) 肝脏毒性

治疗过程中根据临床情况检查肝功能,不宜过度频繁。 每个疗程前一般需要检查肝功能以确定是否可以按时化疗。 ALT、AST 达正常高限 10 倍或以上时可延缓化疗,一周后仍 有异常者可以在严密观察下化疗。

(四)神经毒性

1.长春新碱:单次剂量不得超过 2 mg。常见的轻度毒 性有肢体疼痛、便秘、深反射减弱。如果有持续存在的腹绞 痛、步态不稳、严重的疼痛或抗利尿激素尿激素异常分泌 (SIADH)等明显的中毒表现者应停药或减量应用。

2.异环磷酰胺:可出现中枢神经系统毒性,主要表现为 感觉异常、振动感减弱、肢体麻木、刺痛、步态失调、共济 失调、嗜睡、精神异常等。

(五)复方新诺明(SMZco)

预防卡氏肺囊虫感染。建议长期服用 SMZco 预防卡氏肺 囊虫感染,25 mg/(kg·d),分两次,贼大剂量每次 0.5 g,bid,每周 3 d。直至化疗结束后 3 个月。

(六)血液副作用

1.贫血:一般可以通过输注红细胞缓解贫血,血红蛋 白 60 g/L 以下必须输注。

2.血小板减少:血小板计数<20×109 /L 时应输注血小 板,伴有明显出血症状或感染表现时输注指征可适当放 宽。

3.中性粒细胞缺乏:对预期会出现较长时间粒细胞缺 乏者可以使用粒细胞集落刺激因子。

以上化疗药物毒性分级标准详见附表 2。 
 

六、疗效评价标准和随访 


(一)治疗中评估时间

治疗中间隔 2~4 疗程评估,评估内容为原发瘤灶及转 移瘤灶大小,复查局部 B 超和增强 CT。治疗结束前也要评 估瘤灶局部 B 超和增强 CT 或磁共振。

(二)瘤灶评估标准

1.有效有效(complete response,CR):肿瘤有效消 失。根据治疗情况,CR 可以通过 5 种方式实现:①辅助化 疗后(少见);②辅助化疗和延迟初次手术后(常见); ③辅助化疗、手术后需要辅助化疗(贼常见);④诊断初 手术有效切除(少见);⑤诊断初手术有效切除和辅助化 疗(常见)。

2.部分有效(partial response,PR):肿瘤平均体积 缩小 65%,没有新的病灶。

3.肿瘤进展(progressive disease,PD):出现新的 病灶或原肿瘤增大。与治疗始相比肿瘤体积至少增加 40%。

4.肿瘤稳定(stable disease,SD):介于 PR 和 PD 之 间。符合此标准的须相隔 6 周再评价。

(三)治疗结束后随访时间点

第 1 年,间隔 3 个月体格检查、血常规、血生化以及原 发瘤灶的影像学检查。第 2~4 年,间隔 4~6 个月体格检 查、血常规、血生化以及原发瘤灶的影像学检查。第 5~10 年,每年进行体格检查、血常规、血生化和生长发育状况 调查。10 年后,尽可能每年复诊或电话随访患儿结婚生 育、第二肿瘤状况等。 
 

 七、转诊条件 


(一)适用对象

1.存在以下可疑胸膜肺母细胞瘤的初诊患儿:对于年 龄<6 岁,胸部 CT 表现为肺部巨大团块,伴有胸水,抗感染 治疗无效。

2.病理确诊的胸膜肺母细胞瘤。

(二)转诊标准

1.Ⅰ级转诊:症状及影像学怀疑胸膜肺母细胞瘤,如 具有以下条件之一,则建议由县级医院转至上级医院或肿 瘤专科医院。

(1)医院不具备进行 B 超、核磁、CT 等影像检查条件 者;

(2)初步检查高度怀疑此类诊断,但医院不具备进行 肿物穿刺、手术活检条件者;

(3)医院不具备病理诊断条件者;

(4)医院无儿童肿瘤治疗经验者。

2.Ⅱ级转诊:符合以下条件之一者建议转诊至具有儿 童肿瘤专科的省或有条件的地市级医院。

(1)经就诊医院完成影像检查、活检等进一步检查仍 无法明确诊断者(如当地多家医院病理会诊不一致或当地 病理科无法确定诊断);

(2)当地医院无法完成肿瘤切除复杂手术者;

(3)出现肿瘤或治疗相关严重并发症,而当地医院无 相关治疗经验者;

3.如具有以下条件之一,则建议由省、市级医院转诊 至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医院或肿瘤专科医院。

(1)已在省市级医院明确诊断、分型,及制定出治疗 方案患者,但是,因无儿童患者化疗或手术等条件,不能 实施后续治疗,可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地医 院继续完成后续治疗、评估、随访。

(2)已在省市级医院完成复杂肿瘤切除手术、放疗、 严重并发症得到控制,但是,因无儿童患者化疗条件,不 能实施后续治疗,可转诊至具有儿童肿瘤诊疗条件的当地 医院继续完成后续治疗、评估、随访。

(三)不纳入转诊标准

(1)已明确诊断,且符合转诊标准,但已参加胸膜肺 母细胞瘤相关临床研究者;

(2)患儿符合转诊标准,但已因肿瘤进展、反复、肿 瘤和(或)治疗相关并发症等原因出现生命体征不稳定,长 途转运存在生命危险者;

(3)就诊的医院不具备影像检查、病理诊断、手术、 化疗或放疗等技术条件,但同级其他医院可进行者。

(4)经转诊的双方医院评估,无法接受转诊患儿进一 步诊疗者。

 

附:

表 1.出血性膀胱炎的分级与治疗

表 2.化疗药物(血液、胃肠肝、肾肺心、脑、神 经、听力)毒性反应分级标准



表 1 出血性膀胱炎的分级与治疗

膀胱炎分级
轻度血尿(CTCAE 1-2 级)
水化碱化
抗痉挛药物
中度血尿(CTCAE 2-3 级)
持续膀胱冲洗
膀胱镜电灼疗法和(或)血凝块提取
手术中灌入止血药物(明胶、硅酸根、氨基丙酸)或口服氨基丙酸
全身性应用戊糖聚硫酸钠
高压氧(主要用于放疗引起的出血性膀胱炎)
重度血尿(CTCAE 4 级)
输血、血凝块取出
除了上述的治疗外,可能需要排尿分流、血管内福尔马林、肠动 脉血管栓塞,和(或)膀胱切除术
CTCAE:Common Terminology Criteria for Adverse Events


表 2 化疗药物(血液、胃肠肝、肾肺心、脑、神经、听 力)毒性反应分级标准

  0 度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度
血液学          
血红蛋白(g/L) ≥110 95~109 80~94 65~79 <65
白细胞(109 /L) ≥4.0 3~3.9 2~2.9 1~1.9 <1.0
粒细胞(109 /L) ≥2.0 1.5~1.9 1.0~1.4 0.5~0.9 <0.5
血小板(109 /L) ≥100 75~99 50~74 25~49 <25
出血 轻微 中度 重度 威胁生命
胃肠道          
恶心、呕吐 轻微恶心;无需治 疗 呕吐需补液治 疗 不能进食,需 鼻饲或肠外营 养 危及生命,需 紧急治疗
腹泻 短暂(2 d);与 基线相比,大便次 数增加每天<4 次 能耐受(>2 d);与基线相 比,大便次数 增加 4~6 次 与基线相比, 大便次数增加 ≥7 次;需治疗 血性腹泻;危 及生命,需紧 急治疗
胆红素 ≤1.25×N* 1.26~2.5×N* 2.6~5×N* 5~10×N* >10×N*
血清转氨酶 ≤1.25×N* 1.26~2.5×N 2.6~5×N 5~10×N* >10×N
口腔黏膜炎 无症状或轻微;无 需治疗 中度疼痛或溃 疡、不影响经 口进食;需调 整饮食 溃疡、重度疼 痛;影响经口 进食 危及生命,需 紧急救治
便秘 轻度 中度 腹胀 肠麻痹
泌尿系统          
BUN(mmol/L) ≤7.14 7.50~14.28 14.64~21.42 >21.42 症状性尿毒症
肌酐(μmol/L) 无异常 1~1.5N* 1.5~3.0N* 或基 线值 3~6N* 或>3 倍 基线值 >6N*
蛋白尿 尿蛋白+,24 小时 尿蛋白≥N* ~1.0 g 尿液中蛋白质/ 肌酐比值 0.5~ 1.9 尿液中蛋白质/ 肌酐比值>1.9 -
血尿 无症状;仅为临床 或诊断所见;无需 治疗 有症状,需导 尿管或膀胱清 洗 大量血尿,需 治疗 危及生命,需 紧急救治
肺毒性 中度活动时呼吸短 促 少量活动时呼 吸短促 休息时呼吸短 促 危及生命,需 紧急治疗
心脏          
心律、心率 正常 窦性心动过速, (依据年龄) 单灶性早搏 多灶性早搏 严重心律不齐
功能 正常 无症状,有异常体征 短暂心动功能不全无需治疗 有症状的心功能不全、需治 疗 充血性心衰
皮肤 无异常 红斑、色素沉着 水泡、瘙痒、 干性脱皮 湿性脱皮、溃 疡 剥脱性皮炎坏 死
神经系统          
神志 清醒 短暂嗜睡 嗜睡时间<50 ﹪ ≥50﹪时间嗜 睡 昏迷
周围神经 正常 感觉异常/或腱反 射减退 严重感觉异常 或轻度无力 不能耐受的感 觉异常或显著 运动障碍 瘫痪
听力损伤 26≤PTA≤40dBHL 或 8 kHz 听阈 26~ 40 dB HL 41≤PTA≤55 dB HL 或 8 kHz 听阈 41~55 dB HL 56≤PTA≤70 dB HL 或 8 kHz 听阈 56~70 dB HL 71≤PTA≤90 dB HL; 或 8 kHz 听阈 71~90 dB HL
注:以 CTCAE5.0 版为参考标准;N * =正常值上限;PTA:(0.5~4 kHz);平均听阈(dB HL)

(责任编辑:佳学基因)
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